Infarct de oment major
Nolberto Adrián Medina-Gallardo, 1 Yuhamy Curbelo-Peña, 1 Júlia Gardenyes-Martínez, 1 Tomás Stickar, 1 Javier De Castro-Gutiérrez, 1 Judit Hermoso-Bosch, 1 Helena Vallverdú-Cartie 2
1 Serviciul de chirurgie generală. Spitalul Universitar din Vic.
2 Șef al Serviciului de Chirurgie Generală. Spitalul Universitar din Vic.
Vic, Barcelona, Spania.
Acta Gastroenterol Latinoam 2020; 50 (3): 355-359
Primit: 15.09.2018 / Aprobat: 14.07.2020 / Publicat pe www.actagastro.org pe 28.09.2020
rezumat
Cuvinte cheie. Infarct Omental, torsiune omentală, tratament conservator.
Infarctul Omentului Mare. Două cazuri cu tratament conservator
rezumat
Cuvinte cheie. Infarct de Oment, torsiune omentală, tratament conservator.
Abrevieri
IO: Infarctul Omental.
TC: Tomografie computerizata.
Introducere
Infarctul Omental (OI) este o cauză rară de durere abdominală acută al cărei diagnostic se bazează în prezent pe constatări intraoperatorii sau radiologice. În general, afectează porțiunea omentală corectă, astfel încât diagnosticul se face adesea în timpul intervențiilor chirurgicale pentru un diagnostic suspect de apendicită sau colecistită. În cazul diagnosticului preoperator prin tehnici radiologice, gestionarea ulterioară a acestuia este controversată. Experiența acumulată se bazează în principal pe publicații de cazuri clinice izolate în care au fost alese atât managementul conservator, cât și tratamentul chirurgical inițial. Prezentăm cazul a doi pacienți cu diagnostic de infarct omental de torsiune primară la care s-a decis optarea pentru tratamente conservatoare. În plus, am efectuat o recenzie despre această patologie rară.
Cazul 1
Pacientul este bărbat și are 42 de ani. Nu are antecedente medicale sau intervenții chirurgicale anterioare. El a consultat Departamentul de Urgență pentru dureri abdominale de 48 de ore în hemiabdomenul drept, însoțit de greață și două scaune cu consistență scăzută. La examenul fizic, el a prezentat o temperatură de 37,4 ° C și o senzație de ocupație dureroasă în hemiabdomenul drept, fără semne de iritație peritoneală, la un pacient fără afectarea stării generale. Analizele de sânge au evidențiat o leucocitoză de 14.500 fără abatere la formele imature și un CRP de 123. O ecografie abdominală a fost solicitată din cauza suspiciunii că este vorba de o colecistită probabilă, care prezintă o îngroșare cu hiperogenicitate patologică a grăsimii din hemiabdomenul drept, cu bucle fluide și edematoase. CT abdominal a dezvăluit, de asemenea, o imagine a unui „vârtej vascular” (Figurile 1, 2 și 3), constatări compatibile cu un infarct de torsiune omentală, însoțit de un edem mural al unei porțiuni mari a ileonului.
figura 1. Secțiunea coronară a CT abdominală unde se observă modificările hemiabdomenului drept care diagnostichează infarctul omental
Figura 2. Secțiune transversală a CT abdominală unde se observă modificările hemiabdomenului drept care diagnostică infarctul omental
Figura 3. Secțiune transversală CT abdominală care prezintă grăsimi omentale rare sau crescute în hemiabdomenul drept, sugerând un infarct omental
Având în vedere constatările CT, a fost efectuat un entero-RMN gadoliniu la nivel intestinal, care a exclus un proces inflamator subiacent al intestinului. S-a decis un tratament conservator cu dietă absolută și analgezie intravenoasă. Cursul clinic a fost favorabil, iar pacientul a fost externat în a patra zi după internare. Urmărirea în ambulatoriu a fost efectuată la o lună, găsind pacientul asimptomatic.
Cazul 2
Pacientul apendectomizat, în vârstă de 85 de ani, are antecedente de prostatism. El a consultat Urgența pentru dureri abdominale de 7 zile de evoluție în fosa iliacă dreaptă, însoțită de anorexie, fără greață sau vărsături. La examenul fizic, a fost afebrilă, cu durere la palpare profundă în fosa iliacă stângă, fără semne de iritație peritoneală. În analiza sângelui, el a prezentat 7400 de leucocite fără abatere la formele imature și un CRP de 29,9. Cu suspiciunea de diverticulită acută, s-a solicitat o tomografie abdominală, observându-se o creștere a densității grăsimii de 4,5 cm în diametru cu un halo periferic hiperdens adiacent peretelui abdominal anterior, compatibil cu un infarct omental fără alte descoperiri. A fost luat în considerare diagnosticul diferențial cu apendagită epiploică, dar în revizuirea imaginilor de către Departamentul de Radiologie s-a menținut diagnosticul de infarct omental. Tratamentul conservator a fost decis cu o dietă absolută și analgezie intravenoasă. Cursul clinic a fost lipsit de evenimente și pacientul a fost externat în a doua zi după internare. La urmărirea de o lună mai târziu, el a rămas asimptomatic.
Discuţie
Descrisă pentru prima dată de Eitel în 1899, OI este o afecțiune rară, din care au fost publicate doar aproximativ 300 de cazuri. 1, 2 Diagnosticul clinic este dificil din cauza absenței testelor complementare, dată fiind raritatea aspectului său și asemănarea clinică cu alte afecțiuni intraabdominale acute mai frecvente precum colecistita, apendicita sau diverticulita, care uneori duce la diagnosticarea sa este intraoperator, mai ales în cazul primelor două. 3-6
Infarctul Omental poate apărea prin două mecanisme patogene principale: ca o consecință a răsucirii pediculului său vascular pe axa proprie (de obicei în sensul acelor de ceasornic) sau datorită unor situații care predispun la tromboză, cum ar fi stări hipercoagulabile sau anomalii vasculare. În consecință, în ambele circumstanțe vascularizația este compromisă, rezultând extravazarea hemoragică, cu producerea de lichid sângeros, necroză și formarea de aderențe. 7
Torsiunile pot fi împărțite în primare sau secundare: primele nu au patologie de bază; în acestea din urmă, care sunt responsabile pentru aproximativ două treimi din cazuri, 7 există o prezență a unui proces patologic care acționează ca un punct de „ancoră” distală pentru oment (chisturi, tumori, focare inflamatorii intra-abdominale, răni chirurgicale anterioare sau saci herniari cu oment în interior). 8 Sunt mai frecvente pe partea dreaptă (90% din cazuri), în principiu datorită dimensiunii și mobilității mai mari a omentului mai mare pe acea parte față de stânga, 9 cu punctul de torsiune în jurul arterei epiploice distale drepte.