Imunonutriție Concentrați-vă asupra pacientului chirurgical
Imunonutriție: concentrare asupra pacientului chirurgical *
Imunonutriție: abordare asupra pacientului chirurgical
Dr. HENRY USCÁTEGUI C.
Departamentul de Spital de Chirurgie Generală Universitario de Santander. Universitatea Industrială din Santander. Santander, Columbia.
Introducere
O revizuire a literaturii a fost efectuată cu privire la efectul nutriției cu imunonutrienți la pacienții cu patologie chirurgicală și recomandările actuale pentru utilizarea acesteia. Căutând bibliografia în bazele de date Medline, Pubmed și Ovid folosind cuvintele: Imunonutriție, Glutamină, Chirurgie, Nutriție enterală, Traumă și selectarea celor mai relevante articole.
Nutriția la pacientul critic-chirurgical
Bolile critice, intervențiile chirurgicale, traumatismele multiple și, în general, toate procesele care generează un nivel ridicat de stres organic cresc cerințele nutriționale. Aceste condiții favorizează o stare catabolică și un echilibru negativ al azotului la persoanele sănătoase. Aceste efecte sunt mai accentuate și dăunătoare la pacienții care anterior nu au o stare nutrițională adecvată, cu o creștere a susceptibilității la infecții, morbiditate și mortalitate 3 .
Malnutriția joacă un rol fundamental în apariția complicațiilor, deoarece împiedică mecanismele de răspuns imun și se modifică răspunsul inflamator, cu care procesele de sinteză, regenerarea țesuturilor și lupta împotriva infecției sunt modificate 3, 4. Infecția și malnutriția sunt strâns legate și fiecare, separat, o poate induce sau spori pe cealaltă. În acest fel, intervențiile noastre în fiecare dintre factori vor avea un impact asupra celuilalt. Procesele infecțioase continuă să fie o problemă semnificativă atât la pacienții chirurgicali, cât și la pacienții medicali. Se estimează că 10-15% dintre pacienții spitalizați vor prezenta o infecție nostomială. Problema în unitățile de terapie intensivă este mult mai mare 4,5. Acest tip de situație crește în mod evident zilele de spitalizare, morbiditate și mortalitate și costurile îngrijirii.
Morbiditatea și mortalitatea pacienților spitalizați în unități de terapie intensivă a scăzut datorită nu numai îmbunătățirilor în resuscitare și utilizarea antibioticelor, ci și, în special, unui control mai bun al metabolismului și al unui sprijin nutrițional care contracarează semnificativ deteriorarea nutrițională gravă a acestor pacienți. Nutriția enterală în stadii incipiente a reușit să reducă semnificativ mortalitatea și, deși studiile existente nu arată rezultate uniforme, ar putea fi recomandată utilizarea imuno-nutrienților 5,6 .
Pacienții traumatizați se află într-o stare de imunosupresie cu producție scăzută de anticorpi, funcția celulelor fagocitice și niveluri de complement. În plus, răspunsul mediat de limfocitele L este afectat negativ cu scăderea consecventă a citokinelor și o susceptibilitate mai mare la infecții. Suportul nutrițional cu formule speciale la acești pacienți restabilește capacitatea răspunsului imun adaptativ și înnăscut, facilitând vindecarea și recuperarea după traume 7 .
Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale și în special pacienții cu neoplasme ale tractului gastro-intestinal au fost un grup de dezbateri constante și s-au efectuat studii multiple asupra beneficiilor administrării imunonutrienților 8-10. O analiză sistematică a efectului imunonutriției la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru cancerul de cap și gât a arătat o reducere a șederii în spital fără a arăta o diferență semnificativă în morbiditate și mortalitate, 8 deși la pacienții cu cancer colorectal combinația cu alte terapii ar putea îmbunătăți echilibrul energetic, modulează răspunsul la stres chirurgical și reduce complicațiile infecțioase postoperatorii 9-13 .
Utilizarea suportului nutrițional cu farmaconutrienți a fost, de asemenea, evaluată la pacienții cu insuficiență hepatică terminală în așteptarea transplantului și la pacienții pediatrici internați la terapie intensivă, demonstrând un anumit beneficiu cu o scădere a morbidității și a spitalizării secundare modularea răspunsului inflamator și a sistemul imunitar și nu numai datorită efectului nutrițional 14,15. Lucrul obișnuit este că mai mulți factori apar în același timp și, astfel, găsim situații precum faptul că un pacient cu cancer este în același timp subnutrit, a suferit una sau mai multe intervenții chirurgicale și este complicat de un proces infecțios, cu repercusiuni asupra organismului, făcând terapia nutrițională un factor și mai important în recuperarea dumneavoastră.
Elemente de imunnutriție
Glutamina
Glutamina este cel mai abundent aminoacid neesențial din organism, jucând un rol important în diferite procese metabolice. Este un precursor al substraturilor pentru gluconeogeneza hepatică, este combustibilul preferat pentru enterocite și neutrofile care participă la funcțiile unor sisteme precum gastrointestinal, imun și muscular 16 (Tabelul 1).
Arginina
Lipidele
Acizii grași prezenți în dietă au o funcție asupra sistemului imunitar ca substrat și sursă de energie prin acizi grași și vitamine liposolubile, sunt, de asemenea, un constituent de bază al membranelor celulare și modulează sinteza eicosanoidelor din prostaglandine, tromboxani și leucotrieni până la factorul de agregare a trombocitelor 17 .
Vitamine și oligoelemente
Cantitatea de vitamine și oligoelemente care sunt necesare ca supliment în fața diferitelor agresiuni nu este încă cunoscută cu certitudine. Beneficiile au fost găsite la pacienții cu afecțiuni critice, cu administrarea de elemente precum vitaminele A, C, E, fier, zinc și seleniu, cu doze care variază între cinci și până la douăzeci și cinci de ori mai mari decât necesarul zilnic, arătând o creștere a serului. nivelurile acestor elemente. Studiile efectuate până în prezent nu au reușit să definească cantitatea optimă de vitamine și oligoelemente pentru tratamentul pacienților supuși unui stres metabolic ridicat din cauza intervențiilor chirurgicale, traume sau sepsis, deși unele studii au arătat un beneficiu important la pacienții cu boli critice 16, 21 .
Acizi nucleici
Nucleotidele din dietă pot fi necesare pentru a menține funcția imună normală. Hipersensibilitatea întârziată a pielii, proliferarea limfocitară stimulată de mitogen, respingerea grefei și boala gazdă versus grefă sunt suprimate de o dietă fără nucleotide. Adăugarea de ARN în dietă previne imunosupresia. Eșecul de a furniza nucleotide suprimă selectiv celulele L-helper și producția de IL-2. Suplimentarea dietei, cu baze de ARN sau pirimidină, poate fi necesară pentru a îmbunătăți supraviețuirea împotriva agresiunii bacteriene și pentru a menține funcția imună normală. Contribuția sa în dietă restabilește anergia