Icter obstructiv secundar migrării fragmentelor de hepatocarcinom către canalul biliar
Rev. Chilian de Chirurgie. Vol 62 - Nr. 4, august 2010; P. 399-403
CAZURI CLINICE
Icter obstructiv secundar migrării fragmentelor de hepatocarcinom către canalul biliar *
Icterul obstructiv secundar fragmentelor de carcinom hepatocelular a migrat către căile biliare comune
Drs. JUAN HEPP K. 1, PAULINA BALBONTÍN M. 2, RODOLFO ARMAS M. 2, CLAUDIO NAVARRETE G. 2, HORACIO RÍOS R. 1, ROBERTO HUMERES A. 1, GABRIELA RODRÍGUEZ M. 1, IVÁN ROA E. 3
1 Departamentul de chirurgie.
2 Departamentul de Boli Digestive.
3 Departamentul de Anatomie Patologică. Clinica Alemana, Santiago, Chile.
Jundicia obstructivă este o prezentare rară a carcinomului hepatocelular (HC) și, atunci când apare, se datorează de obicei deteriorării progresive a cirozei sau infiltrării tumorale extinse. Creșterea tumorii prin conducta biliară este descrisă cu o frecvență crescândă ca o cauză a jundiciului obstructiv. Rareori, pot fi fragmente de hepatocarcinom care migrează către conducta biliară, obstrucționând-o. Prezentăm un caz de icter obstructiv datorat migrării fragmentelor de carcinom hepatocelular către canalul biliar la un pacient tratat cu 7 ani înainte, pentru un HC cu rezecție curativă.
Cuvinte cheie: Carcinom hepatocelular, icter obstructiv, căi biliare.
Icterul obstructiv este o prezentare mai puțin frecventă în hepatocarcinom (HC). Când icterul este prezent în aceste cazuri, se datorează de obicei deteriorării progresive cauzate de ciroză sau infiltrării tumorale extinse. Creșterea sau golirea tumorii în conducta biliară a fost ocazional descrisă ca fiind o cauză a icterului obstructiv. În cazuri rare, pot fi fragmente de hepatocarcinom care migrează în conducta biliară, obstrucționându-l. Prezentăm un caz de icter obstructiv datorat migrării fragmentelor de hepatocarcinom către canalul biliar, la un pacient tratat cu 7 ani înainte pentru CH, cu rezecție curativă.
Cuvinte cheie: Hepatocarcinom, icter obstructiv, căi biliare.
INTRODUCERE
Hepatocarcinomul este al cincilea cel mai frecvent neoplasm din lume și a treia cauză principală de deces cauzată de cancer 1. O incidență anuală de 3-5% este estimată la pacienții cu ciroză din lume, iar în Chile o incidență mai mică de 9/100.000 2 .
La acești pacienți, icterul apare în stadiile sale finale și în marea majoritate a cazurilor se datorează deteriorării hepatice progresive datorate cirozei sau infiltrării tumorale extinse a parenchimului 3-5. Icterul obstructiv ca prezentare inițială este rar și se poate datora trombilor tumorali, hemobiliei, infiltrării tumorale sau comprimării tumorale a căilor biliare 4,5. S-a scris puțin despre migrarea fragmentelor tumorale în conducta biliară ca cauză a icterului obstructiv 5 .
Obiectivul acestei lucrări este de a prezenta un caz clinic în care s-a demonstrat prezența fragmentelor tumorale de hepatocarcinom în ductul biliar.
CAZ CLINIC
Un bărbat în vârstă de 86 de ani cu antecedente de diabet zaharat de tip 2 sub tratament și leziuni hepatice cronice ușoare, fără antecedente categorice de afectare a alcoolului sau elemente de hemocromatoză sau infecție cu virusul hepatitei B sau C. A operat pentru un hepatocarcinom de 2,5 cm a segmentului hepatic 6, efectuând o rezecție hepatică segmentară dreaptă curativă, cu margini largi. Determinarea fetoproteinei alfa serice a fost întotdeauna negativă. Pacientul evoluează favorabil fără contracarări, cu controale periodice de imagistică și teste de laborator, în care se evidențiază o bilirubină ușor crescută (1,5 mg/dl) de predominanță indirectă.
În ianuarie 2009, la 86 de ani, autonom și în stare generală foarte bună, a prezentat teste hepatice modificate, cu bilirubină de 1,5 mg/dl, gamma glutamil transferază (GGT) de 800 U/L (400 anterioare) și Transamaza GPT-ALT (GPT) de 62 U/L (33 anterioare). A fost efectuată o tomografie computerizată (CT) a abdomenului care arată o imagine nodulară slab definită în regiunea centrală a ficatului, craniană către segmentul proximal al ramurii drepte a venei porte și care determină dilatarea canalului biliar intrahepatic către lobul stâng (Figura 1). Colangiografia prin rezonanță magnetică (RMN) solicitată a fost amânată de pacient.
Consultație 8 luni mai târziu, cu icter progresiv, colurie, achol și pierderea în greutate. Există o bilirubină de 10 mg/dl, trombocite de 90.000/mm3 și fosfataze alcaline (FA) și GGT în creștere. CRM prezintă un nodul slab definit în hil
ficatul, care respinge și comprimă conducta biliară, determinând dilatarea conductelor intrahepatice (Figura 2). Există o reapariție a carcinomului hepatic sau a adenopatiei la acest nivel. Pacientul era în stare generală bună, autonom, lucid și fără stigmate de insuficiență hepatică clinică.
| Figura 2. A: RMN colangio: obstrucție la confluența ficatului și dilatarea căii biliare intrahepatice. B: Imagine nodulară în hilul hepatic. |
S-a decis efectuarea unei explorări chirurgicale a leziunii, verificând existența unui ficat cu aspect cirotic. Canalul biliar este explorat, îndepărtând cheagurile și materialul gelatinos cenușiu care obstrucționează canalul biliar. Biopsia rapidă a acestui material este raportată compatibilă cu hepatocarcinomul, ceea ce este confirmat cu biopsia întârziată (Figura 3). Două proteze de 7 Fr au fost plasate în ficatul drept și stâng, pe lângă o cisticostomie decompresivă. Bilirubina scade de la 15 la 9 mg/dl, coluria și acholia cedează. Nu a fost considerat a avea rezoluție chirurgicală rezectivă și nici nu a fost un candidat pentru transplant de ficat.