Hipertiroidism și sarcină
Hipertiroidism și sarcină
Hipertiroidism și sarcină
Dra. Hainet Victoria Martínez Perea, I MSc. Dr. Mercedes de la Caridad Hernández Hernández II
Policlinica Boyeros. Havana Cuba.
Spitalul II Gineco-obstetric "Ramón González Coro". Havana Cuba.
Cuvinte cheie: hipertiroidism și sarcină, boală Graves și sarcină, tirotoxicoză gestațională tranzitorie sau hipertiroidism gestațional.
ABSTRACT
Hipertiroidismul este cea mai frecventă boală tiroidiană în timpul sarcinii. Diagnosticul este oarecum dificil din cauza modificărilor fiziologice din sarcină; este însoțit de gușă, hipermetabolism și circulație hiperdinamică. Dificultățile de a câștiga în greutate, în ciuda menținerii apetitului și a valorii tahicardiei în repaus (peste 90 de bătăi pe minut) sunt cele mai sugestive semne. Cea mai frecventă cauză (80-85% din cazuri) este boala Graves de etiologie autoimună, care apare mai frecvent în primul trimestru de sarcină și după naștere și poate deveni mai severă dacă există niveluri ridicate de gonadotropină corionică în timpul primul trimestru de sarcină. Hipertiroidismul manifest afectează cursul sarcinii și are efecte adverse pentru mamă și făt. Determinarea nivelurilor ridicate de tiroxină liberă și triiodotironină este testul de confirmare a diagnosticului. Utilizarea medicamentelor antitiroidiene de sinteză este terapia la alegere. Doza minimă necesară este recomandată pentru a controla hipertiroidia și pentru a menține pacientul în stare eutiroidă, iar acest lucru se realizează cu urmărirea funcției clinice și tiroidiene la fiecare 4 până la 6 săptămâni. Alăptarea este permisă la mamele care iau o doză de 200 mg/zi de propiltiouracil sau 20 mg/zi de metimazol.
Cuvinte cheie: hipertiroidism și sarcină, boala Graves și sarcină, tirotoxicoză gestațională tranzitorie sau hipertiroidism gestațional.
Hipertiroidismul este cea mai frecventă boală tiroidiană în timpul sarcinii. Apare la aproximativ 0,05 până la 0,2% din sarcini. Cauzele includ boala Graves, gușa multinodulară toxică, adenomul toxic, tirotoxicoza fictivă, tiroidita subacută, tiroidita silențioasă și tirotoxicoza gestațională tranzitorie. 1-8
Manifestările hipertiroidiei în timpul sarcinii sunt de obicei mascate, deoarece simptomele sale se suprapun cu cele ale sarcinii. Ambele au simptome și semne comune datorate hipermetabolismului și circulației hiperdinamice, responsabile de intoleranță la căldură, palpitații, nervozitate, dificultăți de îngrășare, în ciuda menținerii poftei de mâncare (în special în primul trimestru) și tahicardie în repaus (mai mult de 90 de bătăi pe minut). La fel, există o creștere a volumului tiroidei din cauza hiperplaziei glandulare (gușă), iar producția de hormoni tiroidieni este crescută cu 50% în raport cu cea din starea pre-sarcină.
Boala Graves este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism (80-85%), se observă la 1 din 500 de femei gravide, apare mai frecvent în primul trimestru și postpartum și poate fi agravată dacă există niveluri crescute de gonadotropină corionică uman (hCG) în timpul primei. Prezența gușei, a oftalmopatiei și a etiologiei autoimune, dată de creșterea titrului anticorpilor de stimulare a receptorului de tirotropină (TRAb) cu stimularea consecventă a tiroidei, îi permite să fie diferențiat de tirotoxicoza gestațională tranzitorie. 1-10
Hipertiroidismul gestațional se referă la tirotoxicoza gestațională tranzitorie, care apare în 0,5-10 cazuri la 1000 de sarcini, apare mai frecvent în primul trimestru și predomină la femeile însărcinate cu sarcini gemelare și molare și, mai frecvent, cu hiperemesis gravidarum, care se caracterizează prin vărsături care pot deveni severe și pot cauza o pierdere de 5% a greutății corporale, deshidratare și cetonurie. Este cauzată de niveluri ridicate de hCG și rareori de mutații ale receptorului de tirotropină (TSH), care provoacă hipersensibilitate la acțiunea hGC. Între 10-12 săptămâni de gestație, există un vârf al secreției de hCG, ceea ce determină o creștere a nivelurilor serice totale de tiroxină (T 4) și triiodotironină (T 3) ([T 4 t] și [T 3 t]); cu toate acestea, nivelurile libere ale ambilor hormoni sunt greu modificate. TRAbs sunt absente, prin urmare, această entitate nu necesită tratament antitiroidian specific. 2-15
Riscuri de hipertiroidie în timpul sarcinii, nediagnosticate sau tratate insuficient
Hipertiroidismul excesiv afectează evoluția sarcinii cu consecințe nefaste pentru mamă și făt, legate de boala în sine și/sau de efectele secundare ale medicamentelor utilizate.
La mamă, poate provoca pierderi semnificative de greutate și masă musculară proximală, fibrilație atrială, disfuncție ventriculară stângă, insuficiență cardiacă congestivă, furtună tiroidiană, palpitații, hipersensibilitate, nervozitate și dispnee. Cursul de gestație este afectat de un risc crescut de avort spontan, abruptio placentae, travaliu prematur și preeclampsie.
La pacienții tratați inadecvat, poate provoca diverse modificări la nivelul fătului, cum ar fi malformații congenitale, întârzierea creșterii intrauterine, greutate redusă la naștere, tahicardie, gușă, hidropizie și chiar moarte fetală. La femeile gravide cu supradozaj ATS, poate provoca hipotiroidism fetal iatrogen. 1-10,16-20
Diagnostic de laborator
Modificările fiziologice ale testelor funcționale cauzate de hiperestrogenism produc o creștere a globulinei transportoare de hormoni tiroidieni (TGB), care este implicată în transportul a două treimi din T 4, în consecință, crește nivelul circulant al T. 4 și T 3 în total (T 4 t și T 3 t).
Deoarece TBG are o afinitate mai mare pentru T 4 decât pentru T 3, modificările TBG sunt mai strâns legate de T 4 decât de T 3. În cazul T 4 t, concentrația sa crește la 50% până în săptămâna 10 de sarcină și rămâne constantă până la finalizare. Această circumstanță are o relevanță deosebită atunci când interpretează determinările analitice. Prin urmare, se recomandă înmulțirea cu 1,5 a valorilor minime și maxime ale intervalului normal utilizat în absența sarcinii (5-12 µg/dL sau 50-150 nmol/L), conform valorilor de referință de laborator, pentru a stabili noul interval de normalitate în timpul celui de-al doilea și al treilea trimestru de sarcină, prin urmare, determinarea nivelurilor de T 4 și T 3 libere este studiul diagnostic de confirmare.
În timpul sarcinii normale există o supresie a nivelurilor de TSH de la mijlocul primului trimestru. Se consideră că scade cu 60-80% în săptămâna 10, pentru a-și reveni ulterior progresiv, deși fără a atinge limita normalității, până la sfârșitul sarcinii. Această scădere se datorează omologiei structurale cu hCG și, în mod specific, a subunității alfa. La 2-3% din sarcini, efectele tirotrope ale hCG sunt importante pentru a produce hipertiroidie clinică (tirotoxicoză gravidară sau gestațională). 2-15,20-27