Hemodiafiltrare online Nefrologie la zi
Acces gratuit, tratat electronic actualizabil.
Navigator de subiecte de cunoaștere a nefrologiei.
Ediția Grupului Editorial Nefrologie al Societății Spaniole de Nefrologie.
Consultați alte publicații ale S.E.N.
Editorii
Clinica spitalului. Barcelona
Transportul convectiv în dializă permite o îndepărtare mai mare a substanțelor dizolvate cu greutate moleculară medie și mare, a căror pierdere prin difuzie este cu atât mai dificilă cu cât dimensiunea moleculei este mai mare. Eliminarea substanțelor dizolvate prin convecție este cea mai apropiată de funcționarea fiziologică a glomerulului renal, unde eliminarea lor se realizează în principal prin ultrafiltrare.
Hemofiltrarea este o procedură în care cantități mari de apă și substanțe dizolvate sunt îndepărtate numai prin transport convectiv, ducând la îndepărtarea ridicată a moleculelor medii și mari. Cu toate acestea, absența transportului difuz are ca rezultat un clearance relativ scăzut al toxinelor cu greutate moleculară mică. Această limitare, împreună cu costul ridicat al lichidelor de înlocuire, a condus la utilizarea lor în tratamentul pacienților cu boli cronice de rinichi aproape că a dispărut. Pe de altă parte, hemodiafiltrarea (HDF), ca o combinație de hemodializă cu flux mare și hemofiltrare, este capabilă să adauge avantajele ambelor proceduri, oferind o eficiență ridicată de purificare a moleculelor mici, medii și mari [1] [2].
Primele rezultate cu HDF au fost descrise în 1978 [3]. Limita majoră a acestei tehnici a fost costul ridicat al lichidelor de înlocuire. Acest dezavantaj a fost rezolvat cu HDF în linie, în care lichidul de înlocuire este obținut dintr-un proces de ultrafiltrare a lichidului de dializă în sine printr-o membrană cu permeabilitate ridicată și capacitate mare de adsorbție a endotoxinei. În acest fel, se obține un lichid de reinfuzie cu un cost de producție scăzut și o calitate adecvată pentru perfuzie directă în circuitul sanguin. Primele rezultate cu HDF online au fost publicate preliminar de Canaud în 1987 [4] și de atunci, au existat progrese tehnice importante, care au permis creșterea transportului convectiv [5].
Caracteristicile tehnice ale HDF online Descrierea tehnicii
Inline HDF este o tehnică care asigură o cantitate mare de transport convectiv și în care fluidul de înlocuire este produs simultan din lichidul de dializă însuși. Pentru aceasta este necesară apa ultrapură, un monitor adecvat care permite generarea lichidului de reinfuzie cu garanție de sterilitate și un dializator cu debit mare. (Figura 1) reprezintă schematic diferitele componente ale tratamentului.
Lichidul de dializă se face în detrimentul unei alimentări cu apă ultra-pură, cu care se diluează concentratul acid și pulberea de bicarbonat. Caracteristicile sistemelor de tratare a apei în unitățile de hemodializă sunt detaliate pe larg într-un alt subiect al acestei lucrări (link). Pe scurt, lichidul de dializă trebuie să fie steril, iar numărul de endotoxine trebuie să fie de 200 µm pentru a reduce rezistența internă și, prin urmare, pentru a crește volumul convectiv. Pentru a efectua tratamente puternic convective, ar trebui evitate dializatoarele cu capacitate mare de adsorbție, cum ar fi polimetil-metacrilatul.
După fiecare sesiune de tratament, monitorul trebuie spălat și dezinfectat, folosind o soluție de detartrare cu capacitate bactericidă ridicată. Pentru aceasta, se utilizează un amestec de peroxid de hidrogen și acizi acetic și peracetic. Când monitorul nu este utilizat o perioadă, este recomandabil să faceți o dezinfecție periodică pentru a evita formarea de biofilme bacteriene. Găsirea ocazională a culturilor cu peste 1000 CFU/ml este frecvent asociată cu formarea unui biofilm bacterian [18].
Caracteristicile bacteriologice și numărul de endotoxine ale apei furnizate și ale lichidului de dializă trebuie verificate periodic, cel puțin o dată pe lună, asigurându-se că acestea respectă minimul stabilit în standarde [19]. În plus, se recomandă sterilizarea inelului de recirculare a apei tratate cel puțin o dată pe o perioadă de șase luni.
Odată ce dezinfectarea a fost efectuată, este necesar să se asigure absența rămășițelor lichidului dezinfectant, pentru care trebuie utilizat un test colorimetric manual, care este de obicei furnizat de producător. Această verificare trebuie făcută înainte de fiecare sesiune.
Pe de altă parte, înainte de începerea fiecărui tratament, monitorul efectuează automat un test de integritate a membranelor ultrafiltrului, supunându-le la presiuni ridicate. Fără această confirmare, sesiunea HDF online nu poate începe.
HDF online a fost considerat eficient în anumite indicații specifice, cum ar fi hiperfosfatemie, malnutriție, inflamație, insomnie, sindrom de picioare neliniștite, polineuropatie, anemie, prurit și dureri articulare; poate preveni, de asemenea, amiloidoza asociată dializei și complicațiile infecțioase, precum și îmbunătățirea toleranței hemodinamice.
Hiperfosfatemie: HDF online îmbunătățește eliminarea fosforului, deci ar putea fi considerat o opțiune de îmbunătățire a tratamentului hiperfosfatemiei. În acest sens, deși unii autori au arătat că tratamentul cu HDF online realizează un clearance al fosforului mai bun decât HD convențional [20] [21] [22], alții nu au arătat diferențe în nivelurile serice între HD cu flux mare și HDF online [23].
Malnutriție. Anorexia la pacienții cu uremie a fost legată de acumularea de substanțe uremice. La șobolanii uremici, Anderstam și colab. [24] toxinele izolate și identificate în intervalul 1000-5000 Da în plasma uremică, care au suprimat apetitul într-o manieră dependentă de nivel. Leptina (PM 16000 Da), de obicei crescută la pacienții cu dializă, are un efect anorectic [25], astfel încât eliminarea sa mai mare cu HDF poate contribui la creșterea poftei de mâncare.
Anemie. HDF online poate spori răspunsul la eritropoietină ca urmare a eliminării moleculelor medii și mari care pot inhiba eritropoieza. Scurte serii de pacienți au arătat că HDF online poate îmbunătăți anemia sau reduce doza de eritropoietină [9] [26] [27] [28], deși alți autori nu au putut confirma aceste observații [11] [23] [29] [ 30]. Un studiu prospectiv crossover pentru HDF online și HD convențional demonstrează o îmbunătățire a anemiei atunci când pacienții sunt tratați cu HDF [31].