Fistula gastrogastrică ca o complicație a bypass-ului gastric Roux-en-Y
Fistula gastrogastrică ca o complicație a bypass-ului gastric Roux-en-Y. Abord laparoscopic
Jose Luis Leyba 1, Yumaira Hernandez 2, Salvador Navarrete Aulestia 3
Spitalul Universitar din Caracas. Universitatea Centrală din Venezuela
1 specialist în chirurgie generală. Instructor. Catedra de Clinică și Terapie Chirurgică ? B ?. Scoala de Medicina. Școala Luis Razetti. Universitatea Centrală din Venezuela.
2 rezident postuniversitar de chirurgie generală. Spitalul Universitar din Caracas. Serviciul de chirurgie II. Universitatea Centrală din Venezuela.
3 Medic specialist în chirurgie generală. Profesor Asociat. Șef al catedrei de clinică și terapie chirurgicală ? B ?. Scoala de Medicina. Școala Luis Razetti. Universitatea Centrală din Venezuela.
ABSTRACT: Prezentăm cazul unui pacient cu antecedente de bypass gastric laparoscopic, care a dezvoltat o fistulă gastrogastrică la 2 ani după intervenție caracterizată prin durere abdominală intratabilă și slăbire nesatisfăcătoare. Chirurgia de revizie a fost efectuată prin laparoscopie cu gastrectomie parțială a rezervorului și rămășiță gastrică cu o nouă anastomoză gastrojejunală. Evoluția a fost normală, simptomele au dispărut și s-a produs o nouă pierdere a excesului de greutate.
Cuvinte cheie: Bypass gastric, Laparoscopie, fistula gastrogastrică.
ABSTRACT: Prezentăm un caz al unei paciente cu o bypass gastrică laparoscopică anterioară care dezvoltă la doi ani după operație o fistulă gastrogastrică caracterizată prin durere abdominală intratabilă și slăbire nesatisfăcătoare. O intervenție chirurgicală de viziune laparoscopică a fost efectuată cu pungă și gastrectomie restantă și anastomoză gastrojejunală nouă. Evoluția pacientului a fost satisfăcătoare, simptomele au fost rezolvate și s-a obținut o nouă pierdere în greutate.
Cuvinte cheie: Bypass gastric, Laparoscopie, fistula gastrogastrică.
INTRODUCERE
În prezent, obezitatea morbidă este o boală epidemică la nivel mondial, iar bypass-ul gastric laparoscopic Roux-en-Y reprezintă cea mai utilizată tehnică pentru a realiza un tratament eficient și de lungă durată (1-4).
Fistula gastrogastrică (GGF), comunicarea dintre rezervor și rămășița gastrică, este o complicație rară, dar potențial devastatoare, provocând eșecul intervenției chirurgicale, permițând trecerea alimentelor în rămășița gastrică, eliminând astfel mecanismul restrictiv al procesului.
Deși abordarea laparoscopică a procedurilor bariatrice de revizuire poate fi efectuată cu rate acceptabile de morbiditate comparativ cu pacienții supuși laparotomiei (5), tratamentul chirurgical laparoscopic al GFR este o provocare tehnică care a fost raportată rar (6.7).
Obiectivul acestei lucrări este de a raporta primul nostru caz de FGG, tehnica laparoscopică utilizată în rezoluția sa, și de a revizui literatura în acest sens.
DESCRIEREA CAZULUI
Pacientă de 38 de ani, cu antecedente de bypass gastric în ? Y ? de Roux prin laparoscopie fără complicații acum doi ani din cauza obezității morbide (IMC = 40 kg/m 2) (Figura 1), care s-a consultat pentru dureri epigastrice de intensitate moderată până la puternică de 2 luni de evoluție, fără ameliorare în ciuda tratamentului cu antisecretor gastric și antispastice. Examenul fizic a relevat un IMC de 34 kg/m 2, pentru o pierdere de 43% a excesului de greutate, și dureri abdominale la palparea superficială și profundă în epigastru și hipocondrul stâng fără iritații peritoneale sau visceromegalie.
S-a efectuat o endoscopie digestivă superioară în care s-a raportat trecerea endoscopului către rămășița gastrică cu vizualizarea pilorului și duodenului, fără a putea localiza rezervorul și anastomoza gastrojejunală.
S-a efectuat un studiu de contrast digestiv superior în care s-a apreciat trecerea contrastului către rămășița gastrică fără a se observa rezervorul sau ansa eferentă jejunală. Figura 2.
A fost diagnosticat un diagnostic de FGG și stenoza gastrojejunostomiei și a fost planificată o intervenție chirurgicală de revizuire laparoscopică.
Tehnica chirurgicală
Cu pacientul în decubit dorsal, chirurgul și cameramanul stăteau în dreapta pacientului și primul asistent în stânga. Cavitatea a fost abordată prin tehnică deschisă la nivelul cicatricii anterioare (treimea inferioară a liniei medii supraumbilicale) pentru a crea pneumoperitoneul cu CO2 și a introduce un laparoscop 30˚. Au fost amplasate patru trocare suplimentare, 3 de 12 mm localizate în: linia midclaviculară cu marginea costală dreaptă și stângă și linia axilară anterioară cu marginea costală stângă; plus unul de 5 mm situat în cicatrice ombilicale.
A fost efectuată o aderență extinsă până când a fost localizată bucla eferentă, anastomoza sa cu rezervorul și restul gastric. Restul de la nivelul antrului a fost secționat cu un dispozitiv de auto-suturare liniar de 60 mm și bucla eferentă la 2 cm sub anastomoza gastrojejunală cu un dispozitiv de auto-sutură liniar de 45 mm.
Curbura mai mare a stomacului a fost devascularizată folosind un bisturiu cu ultrasunete până când a fost identificat stâlpul stâng al diafragmei, astfel încât rămășița să fie complet liberă de pediculii săi vasculari. Rezervorul a fost secționat deasupra anastomozei gastrojejunale, după ligarea pediculilor vasculari ai curburii mai mici, iar specimenul chirurgical (rest, FGG, rezervor și anastomoză gastrojejunală) a fost separat în bloc. Noua anastomoză gastrojejunală a fost efectuată utilizând un dispozitiv circular de tăiere de 21 mm cu auto-sutură, cu tehnica transorală descrisă în studiile anterioare (8,9).
Eșantionul chirurgical a fost extras prin portalul prin care a fost introdus dispozitivul circular de auto-suturare (linia axilară anterioară stângă) folosind o pungă de plastic de casă, iar un dren activ activ a fost plasat în apropierea anastomozei gastrojejunale care a fost exteriorizată prin portalul situat în cadranul superior drept. Pneumoperitoneul a fost evacuat și fascia portalurilor de 12 mm a fost închisă.
Pacientul a evoluat satisfăcător și în a doua zi postoperatorie a fost efectuat un studiu radiologic al anastomozei gastrojejunale cu contrast oral solubil în apă, observându-se un pasaj bun fără extravazare a acestuia (Figura 3).