FAPap - Instruire activă în pediatrie de îngrijire primară - Creștere izolată a transaminazelor

1 Serviciul de pediatrie. Spitalul Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid, Spania).
2 medic primar pediatru. CS Cuzco. Fuenlabrada. Madrid, Spania).

PUNCTE CHEIE

Hipertransaminazemia izolată ca o constatare întâmplătoare la un pacient asimptomatic este relativ frecventă.
Poate fi prima manifestare a unei boli hepatice potențial severe sau manifestarea unei boli extrahepatice.
Absența simptomelor nu asigură benignitatea procesului.
Este necesar să se efectueze o reevaluare a istoricului și examinarea pacientului care caută date care au trecut neobservate.
Hipertransaminazemia trebuie confirmată și urmată până la normalizare.
În anumite patologii, diagnosticul etiologic al acestora poate preveni dezvoltarea simptomelor și sechelelor ireversibile și, acolo unde este cazul, permite consilierea genetică.

INTRODUCERE

Hipertransaminazemia sau aminotransferazele crescute ca o anomalie de laborator izolată detectată întâmplător este o constatare relativ frecventă la copii și adolescenți. Este o constatare nespecifică care poate fi prima manifestare a unei boli hepatice potențial grave la un pacient asimptomatic sau se poate datora proceselor extrahepatice.

Ficatul intervine în numeroase procese metabolice, de producție, depozitare și eliminare care afectează carbohidrații, lipidele, proteinele, vitaminele, hormonii și substanțele endogene, cum ar fi bilirubina sau substanțele exogene, cum ar fi medicamentele, și sinteza factorilor esențiali, cum ar fi factorii de coagulare.

În practica clinică folosim numeroase determinări analitice, care evaluează diferite aspecte ale funcției hepatice și care raportează despre:

Citoliză sau leziuni hepatocelulare: transaminaze, aspartat aminotransferază sau transaminază oxaloacetică glutamică (AST sau GOT) și alanină aminotransferază sau transaminază pirutică glutamică (ALT sau GPT).
Colestaza sau staza biliară și metabolismul bilirubinei: fosfatază alcalină, gamma glutamil transpeptidază (GGT), bilirubină totală și fracționată.
Capacitate sintetică: albumină și coagulare 1 .

În acest articol ne vom referi în principal la creșterea transaminazei serice, AST și ALT. Sunt enzime care catalizează transferul reversibil al grupării α-amino a aminoacizilor alanină și acid aspartic în grupa α-ceto a acidului ketoglutaric. Sunt intracelulare, ALT este localizat în citosol și AST în citosol (20%) și în mitocondrii (80%); sunt eliberate în sânge în cantități mari atunci când există deteriorarea membranei celulelor care îl conțin.

AST, pe lângă hepatocite, se găsește în alte țesuturi, inimă, mușchi scheletic, rinichi, creier, pancreas, plămâni, eritrocite și leucocite, în timp ce ALT este localizat în principal în hepatocit și în cantitate mult mai mică decât în alte țesuturi, fiind deci mai specific pentru afectarea ficatului.

Conceptul de hipertransaminazemie

Hipertransaminazemia este considerată a fi o creștere a valorii serice a transaminazelor peste nivelurile normale, în conformitate cu laboratorul de referință. Limita superioară este de obicei în jur de 40-45, deși este mai mare în primul an de viață 2 .

Valorile transaminazelor serice pot varia în condiții normale, în funcție de laborator, condițiile de extracție a probei, vârsta, sexul și rasa pacientului, exercițiile anterioare, hemoliza, leziunile musculare sau dintr-un traumatism anterior 1; Prin urmare, în cazul unei modificări a acesteia, determinarea trebuie întotdeauna repetată și datele confirmate.

Cea mai importantă cauză a ALT serică crescută este boala hepatică, fie datorită lizei hepatocitelor, fie unei modificări tranzitorii a permeabilității membranei. Boala hepatică este, de asemenea, o cauză comună a creșterii AST serice.

Relația dintre nivelurile tulburării și severitatea și prognosticul cauzei care o motivează trebuie analizată cu precauție, deoarece pot exista niveluri normale sau foarte ușor crescute în hepatita cronică și ciroza. De asemenea, o scădere a cifrelor ridicate anterior nu va implica întotdeauna îmbunătățire, deoarece uneori poate fi observată o scădere rapidă și bruscă, însoțită de o creștere a bilirubinei și o prelungire a timpului de protrombină, în contextul necrozei hepatice submasive severe. Cu toate acestea, diferiți autori stabilesc o abordare diagnostic în funcție de gradul de înălțime mai mare sau mai mic de zece ori valorile normale 1,3 .

Frecvență

La adolescenții americani cu vârste cuprinse între 12 și 19 ani, s-a observat o creștere izolată a transaminazelor la 7,4% din populație, 4 fiind mai frecventă la băieți decât la fete.

ETIOLOGIE. DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

Prin urmare, trebuie luat în considerare, chiar și la pacientul asimptomatic, că poate fi prima constatare a unei boli grave care trebuie identificată pentru a stabili tratamentul adecvat pentru a evita dezvoltarea complicațiilor și sechelelor sau, după caz, pentru a transporta consiliere genetică relevantă.

Astfel, în cazul unei creșteri izolate a nivelurilor de transaminaze, trebuie făcut un diagnostic diferențial larg care să includă:

Cauze hepatice.
Cauze extrahepatice.
Normal.

Printre entitățile cele mai frecvent responsabile de creșterea transaminazelor, trebuie să luăm în considerare:

Infecții

Creșterea transaminazelor poate fi observată în procesele infecțioase tranzitorii, atât sistemice, cât și locale, în principal la sugari și copii mici și cu creșteri care nu depășesc limita superioară a valorilor normale. Poate fi infecții respiratorii sau gastro-intestinale, în general cauzate de viruși (adenovirus, virus sincițial respirator, parvovirus și herpesvirus). La sugari, trebuie luată în considerare posibilitatea unei infecții a tractului urinar cauzată de Escherichia coli, astfel încât o urocultură ar trebui inclusă în studiul inițial. La copiii mai mari, agenții responsabili pot fi virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul, virusul varicelo-zoster, bacterii precum Salmonella sau paraziți precum toxoplasma 7 .

Hepatita virală (A, B, C, D și E) sunt rare în prezent în mediul nostru după îmbunătățirea condițiilor igienice; imunizarea universală împotriva hepatitei B și în situații de risc împotriva hepatitei A și controlul transmiterii verticale și a surselor parenterale de transmitere. Cu toate acestea, acestea trebuie luate în considerare la copiii neimunizați, născuți dintr-o sarcină necontrolată, pentru care nu se cunosc date sau care provin din zone endemice din cauza originii sau a călătoriilor recente. Oricare dintre hepatitele menționate mai sus poate apărea asimptomatic. În cazul hepatitei A, o creștere a transaminazelor mai mare de șase luni nu poate fi niciodată atribuită acestei etiologii.

Ingerarea medicamentelor și a substanțelor hepatotoxice

Trebuie luat în considerare consumul de medicamente potențial hepatotoxice, unele la fel de frecvent utilizate ca amoxicilină/acid clavulanic sau macrolide, dar și altele care pot trece neobservate, cum ar fi produsele pe bază de plante sau homeopate, precum și utilizarea substanțelor pentru creșterea sportului de performanță 8.9. La copiii mai mari și adolescenții, trebuie luat în considerare consumul de toxine precum alcoolul sau drogurile (Tabelul 1).