Dosarul medical este un document de bază pentru personalul medical

COMENTARII

Dosarul medical: un document de bază pentru personalul medical

MsC. Maritza Alcaraz Agüero, 1 Al. Yaimí Napoles Román, 2 Al. Isbel Chaveco Guerra, 2 Al. Máximo Martínez Rondón 2 și Al. Juan Mario Coello Agüero 3

1 specialist în gradul I în medicină internă. Master în longevitate satisfăcătoare. Profesor asistent. Predarea policlinicii „Armando García Aspurú”, Santiago de Cuba, Cuba.
2 Studenți de medicină din anul III. Proiectul de policlinică „Armando García Aspurú”, Santiago de Cuba, Cuba.
3 Student în anul al cincilea la medicină. Facultatea de Științe Medicale nr.1, Universitatea de Științe Medicale, Santiago de Cuba, Cuba.

A fost efectuată o căutare bibliografică asupra istoricului clinic, justificată de deteriorarea observată la pregătirea multora dintre aceste fișiere, atribuibilă probabil ignoranței funcțiilor, tipurilor, beneficiilor sau daunelor derivate dintr-un conținut incomplet al documentului, luând în considerare că pregătirea sa adecvată permite personalului medical să obțină date pertinente despre semnele vitale, testele indicate, regimurile terapeutice, evoluția sau alte informații importante privind starea de sănătate și calitatea vieții pacienților.

Cuvinte cheie: istoric medical, anamneză, relație medic/pacient

A fost efectuată o căutare de literatură în dosarul medical, justificată de deficiența observată la realizarea multora dintre aceste fișiere, probabil atribuibile ignoranței funcțiilor, tipurilor, beneficiilor sau daunelor derivate dintr-un conținut incomplet al documentului, ținând cont de faptul că elaborarea adecvată a acestora permite personalului medical să obțină datele pertinente privind semnele vitale, testele prescrise, schemele terapeutice, cursul clinic sau alte informații importante privind starea de sănătate și calitatea vieții pacienților.

Cuvinte cheie: dosar medical, anamneză, relație medic/pacient

Istoria clinică, definită ca ansamblul de documente derivate din relația medic/pacient, care din a doua jumătate a secolului al XX-lea a devenit legătura directă dintre utilizatori și spital, în asistența primară se numește istoria sănătății. 1 În plus față de datele clinice legate de situația pacientului, procesul său evolutiv, tratamentul și recuperarea, acest fișier nu se limitează la conținerea unei simple narațiuni sau declarații de fapt, ci include judecăți, documentație, proceduri, informații și consimțământul bolnavului. persoană, pe baza principiului autonomiei, pe recunoașterea și acceptarea stării de sănătate sau boală pe care o prezintă și pe participarea la luarea deciziilor. 1, 2

Pentru ca relația dintre medic și pacient să aibă un succes deplin, aceasta trebuie să se bazeze pe un angajament responsabil, loial și autentic, printre alte aspecte caracterizate prin: profesionalism, ajutor pentru pacienți și legalitate, întrucât norma legală stabilește că istoricul clinic devine document indispensabil. . 1 În unele spații este susținut în pagini scrise, videoclipuri, fotografii, examene radiografice sau alte modalități; în noile instituții spitalicești și centre de sănătate, în baze de date computerizate, care permit accesul la conținutul lor rapid și cu certitudine. 1

Printre funcțiile istoriei clinice se numără: predarea și cercetarea, epidemiologia, îmbunătățirea continuă a calității vieții, managementul și administrarea, precum și elemente medicolegale, 2 din care se deduce că există diferite modele care trebuie completate.

Tocmai deteriorarea observată la pregătirea multora dintre aceste fișiere, atribuibilă probabil ignoranței funcțiilor, tipurilor, beneficiilor sau pagubelor lor derivate dintr-un conținut incomplet al documentului, a motivat pregătirea acestui articol pentru a-l socializa cu comunitatea științifică din acest teritoriu și altele, atât cubaneze, cât și străine.

S-a efectuat o căutare bibliografică asupra istoricului clinic, pentru a determina cauzele deteriorării observate la pregătirea acestuia, poate din cauza necunoașterii funcțiilor, tipurilor, beneficiilor sau daunelor derivate dintr-un conținut incomplet al fișierului, ținând cont de că pregătirea adecvată a acestuia permite personalului medical să obțină date relevante privind semnele vitale, testele indicate, regimurile terapeutice, evoluția sau alte informații importante privind starea de sănătate și calitatea vieții pacienților.

CARACTERISTICI GENERALE ALE ISTORIEI CLINICE 1, 3

În istoria medicală, abilitățile, cunoștințele și experiența personalului medical sunt adesea testate și mai riguroase. Informațiile conținute pot fi obținute în diferite moduri prin metoda clinică și munca semiologică, și anume:

Anamneză: informații care rezultă din interviul clinic, furnizate de pacientul însuși. Este esențial, deoarece permite să se întrebe despre toate antecedentele pacientului și ale familiei, factorii de risc, apariția simptomelor, circumstanțele în care au apărut și automedicația pentru a atenua manifestările clinice; Cu toate acestea, interogatoriul nu se termină atunci când pacientul începe să fie examinat, ci când este posibil să se diagnosticheze ceea ce suferă. 4
Examen fizic sau clinic.
Testele sau examinările complementare efectuate sau indicate de personalul medical.
Judecăți de valoare: formulate de personalul medical sau extrase din documentele pregătite de aceștia pentru a susține diagnosticul și tratamentul acestora, precum și pentru a înregistra evoluția bolii.
Tratament prescris.

Istoria psihosocială face parte din antecedentele care sunt dezvăluite printr-un interviu deschis, nestructurat, cu cea mai mare intimitate posibilă și relație afectivă, ale cărei condiții adecvate fac posibilă specificarea, a persoanei bolnave: date despre copilăria sa, aspecte socioeconomice; relații cu prietenii, familia sau sexual, punct de vedere despre cum să facă față stării lor, sprijinul familiei sau alte elemente de interes pentru medici. 5, 6

A. Particularități inevitabile 3, 7

1. Obligatoriu: Niciun act medical de spital sau de cabinet nu trebuie efectuat fără înregistrarea corespunzătoare din istoricul clinic (cu excepția unor cazuri de urgență extremă și timp scurt disponibil), deoarece absența sa este inexcusabilă.

2. De neînlocuit: Scrierea istoricului nu poate fi înlocuită de memoria medicului, deoarece este logic să nu-și amintească sau să cunoască toate detaliile fiecărui pacient.

3. Privat: trebuie să fie caracterizat de confidențialitatea conținutului său. Pe baza sfaturilor dictate de prudență, divulgarea secretului profesional poate fi făcută:

Bolnavilor, în ceea ce îi privește și i se potrivește strict.
Rudelor pacientului, dacă dezvăluirea ajută la tratament.
Cei responsabili pentru pacient, în cazul minorilor sau persoanelor incapabile psihic.
Autorităților judiciare sau de igienă și sănătate, în cazurile prevăzute de lege.
Părților interesate, atunci când din cauza unor defecte fizice iremediabile sau a unor boli infecțioase, contagioase sau ereditare grave, viața soțului sau a descendenților acestora este în pericol.