Dilatarea pneumatică în acalazie Experiență pe termen scurt cu baloane de diferite diametre

Dilatarea pneumatică în acalazie: experiență pe termen scurt cu baloane de diferite diametre

acalazie

Dr. Gori Hugo *, García Elizabeth *, Benítez Sylvia *, Bracho Víctor *, Pernalete Beatriz *, Ascanio Belitza *, Urbina Carmen *, Salazar Yeisi **, Jiménez Pedro **, Lara Jacinto ***.

Departamentul de Gastroenterologie al Spitalului Militar „Dr. Carlos Arvelo”, Caracas-Venezuela.

** Rezidenți postuniversitari,

*** Seful departamentului.

Cuvinte cheie: Achalasia, dilatarea balonului cu aer, disfagie, diametrul balonului.

Cuvinte cheie: Achalasia, dilatarea pneumatică a balonului, disfagia, diametrul balonului.

Primit Septembrie 2007. revizuit Noiembrie 2007. Admis Februarie 2008.

INTRODUCERE

Termenul Achalasia a fost introdus pentru prima dată în literatură în 1915 de Arthur Hurst și înseamnă literal „lipsă de relaxare”. Clasificat ca o tulburare motorie primară și, de asemenea, cunoscut sub numele de megaesofag, esofagoectazie, dilatare idiopatică a esofagului, diskinezie esofagiană etc. (1-2). Are o rată de prezentare scăzută, de la 0,6 la 1 la 100.000 de locuitori pe an la adulți. Apare mai frecvent la adulții tineri și predominant la sexul feminin (3). Etiologia sa este încă necunoscută, deoarece a propus un număr mare de teorii fără ca niciuna dintre ele să fie considerată factorul principal. Degenerarea sau absența celulelor ganglionare ale plexului Auerbach (Rake în 1926), leziuni în nucleul dorsal al vagului (kimura 1929 și Casella 1954), hipersensibilitate la acetilcolină (Yngelfinger 1951) (1-3), golire gastrică rapidă pentru fluide și tranzitul intestinal accelerat, concluzionând că există o denervare a tractului digestiv (Eckard et al 1989) (4). Alte boli pot imita acalazia, cum ar fi boala Chagas, tumorile maligne cardiace și colagenoză (5-8) .

Studiile clinice și experimentale au arătat că patogeneza sa este de origine neuromusculară, caracterizată prin aperistaltismul corpului esofagian, sfincterul esofagian inferior hipertonic (LES), lipsa sau relaxarea incompletă a LES cu înghițire și presiunea intraesofagiană pozitivă datorită retenției alimentelor și a salivei (9-12). Principalele complicații sunt malnutriția, patologia pulmonară asociată cu aspirația, inflamația mucoasei esofagiene și carcinomul esofagian (13-14), acesta din urmă fiind cel mai grav și temut, descris inițial de Fagge în 1872 (15), referitor la timpul evoluția bolii în medie de la 17 la 40 de ani și cu o incidență a prezentării de 0,7 la 7,7% (13-16).

Disfagia este principalul simptom (93%), urmată de regurgitare (75%) și dureri toracice (20-30%) (17). Cele mai puțin frecvente includ halitoza, sângerarea și pierderea în greutate, aceasta din urmă corespunzând bolii avansate. Clinica susținută de studii radiologice, endoscopice și manometrice pune diagnosticul, acest ultim examen fiind cel care oferă certitudinea diagnosticului și ajută la diferențierea altor tipuri de patologii care prezintă tulburări motorii esofagiene (18-24) .

Tratamentul vizează tratarea obstrucției esofagului distal și cele mai frecvente alternative terapeutice sunt terapia medicamentoasă, dilatarea esofagiană, miotomia chirurgicală și esofagectomia. Farmacoterapia are puține rezultate, cel mai utilizat fiind izosorbid dinitrat, nifedipină și în prezent în cazuri specifice (25-26). În mod similar, injectarea în cadrane a LES a toxinei botulinice oferă unele rezultate satisfăcătoare, dar această terapie trebuie repetată. Sildenafilul are în prezent un domeniu de aplicare recent în această patologie. Dilatările esofagiene forțate au rezultate foarte variabile în raport cu eficacitatea lor, raportând în general o eficacitate de 60 până la 70% (27-28) .

În prezent, dilatarea pneumatică este metoda de alegere pentru tratamentul acestor pacienți. În prezent, există două tendințe; unii autori sugerează începerea dilatării cu un balon Rigiflex® de 3 cm, urmat de 3,5 cm și, dacă nu se obține niciun rezultat, este indicat tratamentul chirurgical (29-31). S-a văzut că cel mai mare număr de complicații au apărut la acei pacienți care au suferit dilatații pneumatice cu 4 cm, fiind hemoragii mai frecvente și perforații esofagiene. Se efectuează o singură dilatație pe sesiune, răspunsul atingând rate cuprinse între 60 și 90%, cu o reducere medie a disfagiei cu 70% până la un an după procedură (32). Unii autori sugerează, pe baza experiențelor din studiile de urmărire îndelungată, că remisiunea simptomelor se realizează la pacienții tratați în mod repetat cu dilatație pneumatică "la cerere" pe baza recurenței simptomelor (33). Dilatarea balonului cu aer în achalazie este o procedură de succes ca primă opțiune atunci când este aplicată cu o creștere a diametrului balonului, obținând rezultatele dorite în ceea ce privește ameliorarea simptomelor (34) .

MATERIALE ȘI METODE

Vă prezentăm experiența a 16 pacienți diagnosticați cu achalazie în cadrul Departamentului de Gastroenterologie al Spitalului Militar „Dr. Carlos Arvelo” în perioada ianuarie 2004 până în ianuarie 2007, care au suferit un istoric clinic în momentul internării, esofagram bariu, esofagian manometrie care a fost efectuată de diferiți examinatori, endoscopie digestivă superioară și histologie a mucoasei esofagiene în conformitate cu criteriile endoscopistului în cazuri selectate.

14 pacienți (87,5%) au avut un diagnostic de acalazie confirmat cu manometrie esofagiană, care a suferit dilatarea cu balon ca procedură primară, 2 pacienți (12,5%) au avut antecedente de intervenții chirurgicale anterioare (miotomie Heller), dar au persistat disfagia și radiologia și endoscopia. descoperirile au fost compatibile cu acalazia, pentru care au mers la protocolul de dilatare a balonului ca o procedură secundară. Toți pacienții au avut disfagie de gradul 3 într-un grad mai mare, cu unele variații înainte de procedură (Tabelul 2). Pacienții au urmat o dietă cu lichide limpezi cu 48 de ore înainte de procedură, la 8 (50%) pacienți a fost plasat un tub Levine® pentru spălarea esofagiană. Sedare EV anterioară la doze convenționale cu midazolam (5 mg în medie) și meperidină (12,5 mg) EV. Procedurile au fost efectuate în întregime sub viziune fluoroscopică. Toate cazurile au fost incluse în protocolul de dilatare pneumatică stabilit astfel:

- Grupa 1: 10 pacienți: 1) Dilatare cu un balon din polietilenă Rigiflex® de 3 cm (12,5 psi) și/sau un balon Wilson Cook® de 3 cm (45 psi = 3 ATM) în funcție de disponibilitate la momentul respectiv, timp de 1 până la 3 minute . Odată cu începerea ulterioară a dietei lichide între 6 și 12 ore după procedură. 2) Dilatarea (opțională) atunci când disfagia reapare, de asemenea, cu Rigiflex® 3,5 cm (19,5 psi) sau Wilson Cook® 3,5 cm (40 psi = 2,9 TMJ) balon pentru 1-3 minute.

- Grupa 2: 6 pacienți: 1) Dilatarea inițială cu 3,5 cm cu un balon Rigiflex ® (19,5 psi) și/sau Wilson Cook® (40 psi = 2,9 ATM) timp de 1 până la 3 minute. Odată cu începerea dietei lichide la 6 până la 12 ore după dilatare.