Diagnosticul molecular și abordarea clinică a hiperaldosteronismului primar - Medwave
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la cea de-a XIV-a reuniune științifică a Societății Interamericane de Hipertensiune, 25-29 martie 2001, Santiago.
Editor științific: Dr. Gloria Valdés.
Introducere
Privind diagnosticul molecular și considerațiile clinice din aldosteronismul primar, am decis să nu privesc în trecut, ci în viitor. Unele posibile gene candidate vor fi prezentate și se va încerca salvarea unor aspecte care au fost trecute cu vederea de 30 și 40 de ani, în ciuda faptului că toată lumea știe despre existența lor.
În prezenta prezentare, vor fi discutate trei subiecte: frecvența și abordarea diagnosticului curent, diferențierea între diferite tipuri și abordarea experimentală pentru studiul fiziopatologic al celei mai frecvente forme, care este hiperplazia bilaterală a zonei glomeruloase.
Screening (screening)
Inițial, Cohn a estimat că 20% dintre pacienții cu hipertensiune au hiperaldosteronism primar, ceea ce se explică, probabil, printr-un factor de selecție, deoarece el a fost unul dintre puținii din lume care a putut măsura aldosteronul. Apoi s-a spus că este foarte rar și că există mai mulți cercetători decât pacienții cu aldosteronism primar.
Un studiu realizat în 1983 a arătat în mod surprinzător că Cohn avea foarte multă dreptate, deoarece 7% dintre pacienți s-au dovedit a avea aldosteronism primar. Mai târziu, în multe regiuni ale lumii și aproape uniform, s-a demonstrat clar că această boală este destul de frecventă și că 7-10% dintre pacienții cu hipertensiune esențială au hiperaldosteronism primar, care este cea mai frecventă cauză a hipertensiunii gimnaziale în acest stadiu. . Acest lucru s-a produs datorită evoluției criteriilor de măsurare. În trecut, s-au folosit fie criterii ne căutate, fie foarte insensibile care au detectat puține cazuri, cum ar fi suprimarea activității reninei plasmatice și creșterea excreției metabolitului aldosteronic, măsurată la nivel urinar la pacienții cu hipertensiune și hipokaliemie.
Apoi, infuzia salină a fost utilizată pentru a verifica suprimarea și, în cele din urmă, pentru a recunoaște datele disponibile de mulți ani, publicate de mulți autori, un grup japonez pur și simplu a împărțit aldosteronul plasmatic de renină (raportul dintre aldosteron plasmatic/renină) și a constatat că La pacienții cu hiperaldosteronism primar, acest raport este modificat deoarece primul este crescut și cel din urmă este suprimat. În cele din urmă, un test care a oferit aceleași informații, dar care a fost mai complicat, a constat în încărcarea pacientului cu sodiu, pe lângă administrarea de fludrocortizon pentru a reține sodiul, care ar trebui să suprime aldosteronul.
Criteriile de screening recomandate astăzi se bazează pe măsurarea activității aldosteronului plasmatic și a reninei, iar dacă raportul este mai mare de 30 și aldosteronul este oarecum crescut, înseamnă că există o probabilitate mare de a avea boala. Dacă raportul este între 9 și 16, există încă o posibilitate. În cele din urmă, dacă raportul este scăzut, este puțin probabil, deoarece raportul este foarte dependent de nivelurile de renină.
În cele din urmă, pentru a confirma diagnosticul de hiperaldosteronism, se recomandă două metode diferite: una administrează pur și simplu fludrocortizon și o dietă bogată în sodiu. Alternativa, pe care o folosesc multe grupuri, deoarece este ușoară, deși eșuează la unii pacienți, este administrarea unei cantități mari de sare și apoi măsurarea aldosteronului urinar; dacă acest lucru este mai mare de 12 micrograme în 24 de ore, se confirmă faptul că pacientul are un hiperaldosteronism primar.
Clasificare
Există diferite tipuri de hiperaldosteronism primar, care corespund în general pacienților care au un adenom de diferite tipuri sau pacienților care au hiperplazie bilaterală a zonei glomeruloase, care sunt cele mai frecvente cauze. Există variații minore și cauze rare, care nu vor fi abordate în acest moment.
Un tip de interes extraordinar astăzi este aldosteronismul receptiv la glucocorticoizi, care este probabil prima formă monogenă de hipertensiune.
Impactul poate fi văzut foarte bine în informațiile date de Young, de la Clinica Mayo. Între 1955 și 1985, au existat doar aproximativ 9 cazuri pe an. Marea majoritate erau adenoame și 98% dintre ele erau hipokalemice. Când au început să utilizeze raportul aldosteron/renină, aproximativ 120 de cazuri au fost recunoscute pe an și marea lor majoritate au avut hiperplazie. În alte instituții, incidența hiperplaziei se apropie de 95%. Acest lucru depinde de cât de ușoară este boala atunci când este recunoscută o formă sau alta.
Histologia în hiperaldosteronismul primar
La începutul anilor 1960, a apărut descrierea unui studiu histologic a 153 glande suprarenale îndepărtate de la pacienții cu aldosteronism primar, efectuat de Neville, în care s-au găsit trei tipuri de modificări morfologice: tumori, noduli sau hiperplazie. La pacienții clasificați ca purtători de tumori, cea mai frecventă formă a fost adenomul suprarenal, în care restul glandei a avut hiperplazie. Alții aveau un adenom suprarenal și nu numai că prezentau hiperplazie în restul glandei, ci și alți noduli, de obicei micronoduli, dar unii arătau ca macronuduli. În cele din urmă, carcinoamele erau rare. Dintre pacienții care au avut hiperplazie, unii au avut doar hiperplazie, alții au avut hiperplazie cu micronoduli, iar alții au avut hiperplazie cu micro- și macro-noduri; În cele din urmă, unii au avut doar micronoduli (Rac 1966; 19: 1854-68).
Abordarea hiperaldosteronismului
Pentru a afla dacă un pacient care are un adenom, nodular sau nu, prezintă variații histologice minore pe suprafața sa, o modalitate este de a căuta clonalitatea hiperplaziei cu nodulii, între adenom versus noduli. Cei cu adenom tind să fie monoclonali; în schimb, cei cu hiperplazie tind să fie policlonali la originea celulelor.
Este important să distingem acest lucru, deoarece dacă unui pacient cu adenom i se elimină glanda suprarenală, acesta va fi vindecat biochimic din punctul de vedere al hipertensiunii. În schimb, la un pacient cu hiperplazie, ameliorarea biochimică poate fi realizată prin îndepărtarea ambelor glande suprarenale; cu aceasta, evident, veți obține un individ hipoadrenal, dar în general hipertensiunea nu se va îmbunătăți prea mult.
Metodele de studiu au evoluat de la prelevarea unui eșantion în vena glandei suprarenale, care a fost foarte dificil din punct de vedere tehnic, până la tomografia axială a glandei, care a fost foarte costisitoare și nu foarte sensibilă pentru a diagnostica hiperplazia versus adenom. În tomografia suprarenală, care a fost utilizată de mai mulți ani, examinarea unei tumori pe o parte a dus la diagnosticarea unui adenom, dar apoi s-a constatat că de multe ori a fost de fapt un nodul care arăta ca o tumoare într-una din glandele suprarenale.