Complicația hipocalcemiei; n chirurgie; un endocrin-metab; lica
Quad. Cir. 2012; 26: 21-26
DOI: 10.4206/quad.cir.2012.v26n1-03
CAZ CLINIC
Hipocalcemie: complicație în chirurgia endocrină-metabolică. (Apropo de caz)
Hipocalcemie: complicație în intervenția chirurgicală endocrină-metabolică. Un scop al unui caz
Jorge Lavanderos F 1, Felipe Imigo G 1, Juan Antonio Prezez P 2
1 rezident de chirurgie, Facultatea de Medicină. Universitatea Austral din Chile.
2 Echipa de chirurgie oncologică, subdepartamentul de chirurgie. Spitalul de bază Valdivia.
Hipocalcemia este o complicație metabolică obișnuită în tiroidectomia totală și bypassul gastric. Mecanismul care o determină este diferit în ambele entități clinice. Incidența acestei complicații este variabilă, prezentarea clinică este nespecifică, iar managementul farmacologic nu este standardizat. Este prezentat cazul clinic al unui pacient în vârstă de 40 de ani, care a suferit ambele intervenții chirurgicale cu dezvoltarea hipocalcemiei simptomatice postoperatorii.
(Cuvinte cheie: tiroidectomie totală, bypass gastric, hipocalcemie, vitamina D, hormon paratiroidian).
Hipocalcemia este o complicație metabolică obișnuită în tiroidectomia totală și bypassul gastric. Mecanismul care o determină este diferit în ambele entități clinice. Incidența acestei complicații este variabilă, prezentarea clinică este nespecifică și managementul farmacologic nu este standardizat. Un raport de caz al unui pacient de 40 de ani cărora li s-au efectuat ambele intervenții chirurgicale cu dezvoltarea hipocalcemiei simptomatice postoperatorii.
(Cuvinte cheie: tiroidectomie totală, bypass gastric, hipocalcemie, vitamina D, parathormon).
CAZ CLINIC
INTRODUCERE
Hipocalcemia este una dintre cele mai frecvente complicații ale tiroidectomiei totale, cu o incidență cuprinsă între 5% și 45%. Această marjă largă este, în principiu, dată, deoarece multe dintre publicații nu specifică dacă se referă la hipocalcemie clinică de laborator sau la ambele. Hipocalcemia este de obicei tranzitorie, adică se recuperează înainte de 6 luni, cu un procent redus de caracter permanent după depășirea perioadei menționate anterior. S-a observat că timpul critic ar fi primele 2 luni, ceea ce ar defini dacă un pacient va suferi hipocalcemie permanentă. Cazurile permanente de hipocalcemie care sunt, de asemenea, simptomatice duc la scăderea calității vieții pacienților; de multe ori cu spitalizare prelungită, pe lângă necesitatea de a primi aport de calciu pe viață. Tabloul clinic este destul de variat, variind de la parestezie în cazuri ușoare la convulsii și tetanie în cele mai severe 1 .
Obezitatea, la rândul său, este cea mai frecventă boală metabolică din lumea occidentală, fiind considerată în multe țări, inclusiv a noastră, o problemă de sănătate publică. Acest lucru a condus la o creștere a performanței intervențiilor chirurgicale bariatrice ca urmare a cererii directe a acestor pacienți pentru operația menționată, precum și a conștientizării clasei medicale pentru această boală. Deși acești pacienți trebuie gestionați de echipe medicale multidisciplinare, pilonul principal al tratamentului lor este chirurgical; întrucât s-a văzut că răspunsul la managementul medical al acestui grup de pacienți nu depășește 5%. Chirurgia bariatrică este clasificată în general ca fiind de tip restrictiv, al cărui obiectiv este să obțină satietate precoce în detrimentul unei camere gastrice reduse ca dimensiune, cele de tip malabsorptiv, care, printr-o alterare a anatomiei intestinale, caută să reduce suprafața de absorbție a nutrienților; și în cele din urmă cele de tip mixt care au caracteristici ale ambelor tipuri de intervenții chirurgicale 2 .
Deficitul de vitamina D este una dintre cele mai frecvente complicații ale intervențiilor chirurgicale malabsorptive, ceea ce duce la dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar compensator 3 .
FACTORI DE RISC
Dintre factorii de risc asociați cu hipocalcemia datorată hipoparatiroidismului post-tiroidectomie, se remarcă următoarele:
Glandele paratiroide variază semnificativ prin mărime, formă, număr și locație. Există de obicei 4 (2 superioare și 2 inferioare), de o dimensiune care oscilează între 4 și 6 mm, cu o greutate aproximativă de 30 până la 40 mg, de culoare galben-roșiatică sau galben-maronie, rotundă sau eliptică și a căror locație este în raport cu ATI și nervul laringian recurent 5 .
FIZIOLOGIA CALCIULUI
La un adult sănătos, aportul și excreția de calciu sunt în echilibru. La copii, adolescenți și femei însărcinate, soldul este pozitiv, în timp ce la vârstnici este negativ, deoarece la aceștia aportul este mai mic și mecanismele de reabsorbție tubulară la nivel renal sunt în mod normal diminuate din cauza deteriorării fiziologice a funcției renale.
Aportul zilnic de calciu este de aproximativ 1 g pe zi, din care 30% este absorbit la nivel intestinal, în principal în duoden și jejun proximal și chiar a fost descrisă o absorbție minimă la nivelul colonului. Există 2 mecanisme care intervin în procesul de absorbție; unul prin difuzie pasivă sau transcelulară (mediată de vitamina D) și un al doilea mecanism prin transport activ sau paracelular. Excreția este renală și fecală; iar eliminarea aproximativă este de 100 și respectiv 600 mg pe zi.
Calciul se găsește în plasma sanguină ca calciu ionic sau calciu liber (47%), ca calciu legat de proteinele plasmatice, în principal albumină (45%) și ca citrat și fosfat (3%). Prima formă este cea mai importantă, deoarece contează fracția biologic activă a acestui cation. Relația strânsă albumină-calciu este de cea mai mare importanță, deoarece o scădere de 1 g de albumină plasmatică este însoțită de o scădere de 0,8 mg/dl de calciu; de fapt, hipoalbuminemia corespunde celei mai frecvente cauze de hipocalcemie la pacienții ambulatori. Este important de reținut că acești pacienți sunt asimptomatici, deoarece fracția lor ionică de calciu se încadrează în limite normale. Există o formulă de corecție pentru calciu în plasmă la acest grup de pacienți; această corecție nu trebuie aplicată la pacienții fără comorbiditate (Figura 1) 6 .
FIZIOLOGIA VITAMINEI D
Este o vitamină liposolubilă care facilitează absorbția calciului la nivel intestinal. Principala sa sursă de eliminare este endogenă, care din precursorul său 7-dehidrocolesterol și acțiunea radiațiilor UVB determină sinteza epidermică a vitaminei D3. Aportul alimentar este mai puțin important și este disponibil în surse vegetale care furnizează vitamina D2 (ergocalciferol) și în surse animale care furnizează vitamina D3 (colecalciferol). Ca toate vitaminele liposolubile, necesită săruri biliare pentru absorbție la nivel intestinal (pasiv). Vitamina D3 nu este activă, pentru aceasta necesită 2 hidroxilări, prima la nivel hepatic (25-hidroxicolecalciferol) și a doua la nivel renal (125-dihidroxicolecalciferol), prima fiind cea mai abundentă formă disponibilă la nivel plasmatic și a doua forma activă fiziologic. Pe lângă rolul său în absorbția intestinului de calciu, a fost implicat în procese precum răspunsul imun, proliferarea și diferențierea celulelor, precum și motilitatea și echilibrul muscular.