Colită ulcerativă - Boli ale tractului digestiv - Boli - Medicină internă pe bază de

Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D și colab; European Crohn’s and Colitis Organization [ECCO]. Al treilea consens european bazat pe dovezi privind diagnosticul și gestionarea colitei ulcerative. Partea 2: Managementul curent. J Crohns Colitis. 2017 1 iulie; 11 (7): 769-784. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx009. Erratum în: J Crohns Colitis. 4 decembrie 2017; 11 (12): 1512. PubMed PMID: 28513805.

ulcerativă

DEFINIȚIE ȘI ETIOPATOGENEZĂ Top

Colita ulcerativă (UC) este o afecțiune inflamatorie cronică nespecifică a mucoasei colonului, care este afectată într-o măsură variabilă, dar continuu, care implică rectul și care se caracterizează printr-un curs recidivant/remisiv.

IMAGINE CLINICĂ ȘI ISTORIE NATURALĂ Top

1. Simptome: primele și cele mai frecvente sunt diareea cu prezența sângelui în scaun (până la 20 de mișcări intestinale/zi). La pacienții cu modificări limitate la rect, obiceiul intestinal poate fi normal și poate duce chiar la constipație. În aceste cazuri, singurul simptom al bolii este sângerarea. Adesea există slăbiciune și scădere în greutate. În cele mai severe crize: deshidratare, tahicardie, edem, dureri abdominale difuze sau localizate la palpare, febră. Simptome ale complicațiilor intestinale sau extraintestinale → ulterior.

2. Forme clinice: afectarea intestinală poate fi limitată la rect sau se poate extinde proximal într-o manieră difuză, cuprinzând un segment sau întregul colon și uneori și ileonul distal. Din punct de vedere practic, datorită tratamentului (local vs. sistemic), acesta este împărțit în

1) proctita: nu afectează colonul sigmoid

2) forma distală (stânga): modificări limitate la segmentul distal al colonului; nu depășiți flexura splenică a colonului (este posibil un tratament local)

3) formă extinsă: inflamația depășește flexura splenică a colonului și uneori implică întregul intestin gros, caz în care tratamentul sistemic este esențial.

3. Istorie naturală: evoluție cronică, frecvent cu episoade acute și remisii. Factori care declanșează recidive: stres mental, modificări nutriționale, analgezice (în special AINS), infecții intestinale și alte organe tratate cu antibiotice.

4. Clasificarea clinică a severității recidivelor bolii (conform Truelove-Witts)

1) ușoară: º C, ritm cardiac 11,5 g/dl, HSV sever: ≥ 6 mișcări intestinale/zi cu o cantitate mare de sânge în scaun, plus ≥ 1 dintre următoarele: febră> 37,8 º C, ritm cardiac> 90/min, concentrație de hemoglobină HSV> 30 mm în prima oră, proteină C reactivă> 30 mg/l (apare la pacienții cu implicare extinsă, de obicei din întreaga jumătate stângă sau din întregul colon)

3) moderat: ≥4 scaune/zi cu sânge, temperatura ≤37,8 ° C, ritm cardiac ≤90/min, concentrație de hemoglobină ≥10,5 g/dl, HSV ≤30 mm în prima oră, proteină C- reactivă ≤30 mg/l (caracteristici intermediare între recidiva ușoară și severă).

1. Teste de laborator: nu există modificări specifice pentru UC. În faza activă a bolii,

1) caracteristicile unei stări inflamatorii: concentrație crescută de proteină C reactivă și HSV crescut, trombocitoză, leucocitoză

2) anemie, hipoalbuminemie și tulburări electrolitice, în recidive severe

3) autoanticorpi împotriva antigenelor perinucleare ale granulocitelor (pANCA), prezente într-un

60% dintre pacienți; poate fi important în diagnosticul diferențial cu boala Crohn → Tabelul 19-1

4) concentrație crescută de calprotectină în scaun.

2. Testele imagistice

1) Radiografie abdominală: în cele mai severe recidive, poate fi evidențiată distensia colonului (diametrul transversal al colonului în planul mediu ≥5,5 cm → Fig. 19-1).

2) Clism opac: în prezent în stare de neutilizare din cauza disponibilității testelor endoscopice. În faza inițială a bolii relevă granulații și ulcere superficiale ale mucoasei, apoi pseudopolipi; în forma cronică există absența haustrației și scurtarea intestinului (imaginea tubului), utilă în diagnosticul stricturilor și cancerului de colon. La 15-20% dintre pacienți cu extindere la întregul colon, imaginea modificată a segmentului terminal al ileonului (ileită de spălare inversă): valvă ileocecală deschisă, lumen intestinal dilatat, mucoasă aplatizată. Nu efectuați acest studiu în timpul unei recidive severe, deoarece poate provoca dilatarea acută a colonului.

3) Ecografie, CT, RMN: îngroșarea peretelui intestinal, pierderea haustrei. În CT (în cazurile de contraindicație a clismei cu contrast) se observă ulcere profunde și pseudopolipi și uneori pneumoperitoneu în cazuri de microperforare, frecvent lumen tubular al segmentului afectat.

3. Endoscopie: primul studiu (de obicei fibrosigmoidoscopie) în stare acută fără pregătire prealabilă (procedurile de curățare intestinală, în special clisme cu fosfat, pot schimba starea endoscopică); este necesară biopsia pentru diagnostic. Evaluarea endoscopică a activității și efectuarea unei biopsii în cazuri severe pentru a exclude infecția cu CMV utilizând tehnici imunohistochimice

1) activitate scăzută: mucoasă înroșită și edematoasă, cu o rețea vasculară puțin vizibilă și difuză

2) activitate moderată: rețea vasculară absentă, mucoasă friabilă, sângerare de contact, eroziuni

3) activitate ridicată: ulcerații și sângerări spontane ale mucoasei, în cazuri cronice atrofia haustrațiilor, se pot observa polipi inflamatori (pseudopolipi), stenoza segmentului distal al colonului.

În timpul perioadei de remisie, aspectul mucoasei poate fi normal.

Colonoscopie: este studiul la alegere, este contraindicat la mulți pacienți cu inflamație activă sau complicații intestinale acute. Este necesar pentru evaluarea severității leziunilor, diagnostic diferențial cu boala Crohn și pentru supravegherea cancerului.

4. Studiu histologic: tabloul histologic depinde de stadiul bolii. În faza activă: suprafață neregulată și ulcerații ale mucoasei, creșterea numărului de limfocite și celule plasmatice în lamina propria mucoasei, infiltrarea granulocitară și purulentă a criptelor și a abceselor criptice, congestie și scăderea numărului de celule calice. În faza de remisie: alterarea arhitecturii canalului glandular, subțierea foii musculare a mucoasei, metaplazia celulelor Paneth.

Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic, endoscopie și rezultatul studiului histologic al biopsiilor colonului. Trebuie exclusă o cauză infecțioasă ca sursă a diareei (inclusiv infecția cu C. difficile).

În principal bacteriene (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, gonococi) și diaree parazitară (de ex. Amoebiază), colită pseudomembranoasă, boala Crohn → Tabel 19-1, cancer rectal sau rectosigmoid, colită ischemică, diverticulită a colonului, proctită de radiație.

1) Aminosalicilați (moleculă activă: acid 5-aminosalicilic sau 5-ASA: sulfasalazină PO; mesalazină (5-ASA pur) PO, supozitoare, suspensie de clismă; altele, de exemplu olsalazină, balsalazidă. În timpul tratamentului cu sulfasalazină suplimentară cu acid folic, în special la femeile gravide (2 mg/zi).