Colangita acută
Ignacio Jara Zozaya
Jose Maria Bonell Goytisolo
Spitalul U.C.I Quirón Palmaplanas
Introducere
Colangita acută este definită ca inflamația căii biliare secundare infecției bacteriene. Este o entitate cu o potențială repercusiune sistemică gravă, de aceea este esențial să se efectueze un diagnostic precoce și o stratificare a riscului pentru a putea iniția un tratament antibiotic adecvat și drenarea căii biliare.
Etiologie și epidemiologie
Colangita acută apare ca o consecință a obstrucției căilor biliare și a creșterii bacteriene în bilă (1). Principala cauză a obstrucției este calculii biliari, prevalența colelitiazei în populația generală este de 10-15% (2). Pacienții cu colelitiază asimptomatică au un risc anual de 1-3% de a dezvolta complicații (colecistită, colangită, pancreatită). Prin urmare, coledocolitiaza este cea mai frecventă cauză a colangitei (constituind peste 50% din cazuri). Alte cauze sunt secundare obstrucției cauzate de neoplasme (pancreas, duoden, vezică biliară, căi biliare, ficat), procese inflamatorii, tumori benigne, paraziți, fibroză papilară și cele secundare efectuării unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (ERCP) sau leziuni post- canal biliar chirurgical (1) .
Prognosticul s-a îmbunătățit în ultimii 30 de ani datorită utilizării tot mai frecvente a tehnicilor de drenaj endoscopic, înainte de 1980 mortalitatea era mai mare de 50%, între 1980-1990 era de 10-30%. Incidența cazurilor de colangită acută severă este de 12,3%, iar mortalitatea actuală este de 2,7-10% (1).
Fiziopatologie
Dezvoltarea colangitei necesită doi factori fundamentali, colonizarea bacteriană a bilei și obstrucția căii biliare care determină o creștere a presiunii în interiorul acesteia.
Pacienții cu colangită acută se pot prezenta de la situații ușoare și autolimitate la situații critice care pun viața în pericol, care depinde de comorbiditatea anterioară a pacientului și de tipul de obstrucție, deoarece poate fi completă sau incompletă și permanentă sau tranzitorie, cele mai multe cazuri corespunzând obstrucții severe până la complet și permanente (care vor necesita drenarea căii biliare), în timp ce obstrucțiile tranzitorii pot da afecțiuni care progresează bine cu tratamentul medical.
Pe scurt, patogeneza colangitei acute este infecția biliară asociată cu obstrucția parțială sau completă a căii biliare de diferite etiologii. Obstrucția determină creșterea presiunii în canaliculele biliare la un nivel care va provoca translocația bacteriană și endotoxină în sistemul circulator și limfatic (reflux colangiovenos și colangiolimfatic), iar colangita poate evolua de la o imagine infecțioasă locală la o situație de inflamație sistemică. răspuns cu posibilă implicare multi-organ (5).
Manifestări clinice și diagnostic
În 1877, Charcot a descris această entitate numind-o „febră hepatică”. Prezența icterului, febrei și durerii în cadranul superior drept constituie așa-numita triadă Charcot, care este prezentă la jumătate dintre pacienți (1). Prezența instabilității hemodinamice și a nivelului modificat al conștiinței împreună cu triada Charcot se numește pentada lui Reynolds și implică colangită severă. Febra și durerile abdominale sunt cele mai frecvente manifestări clinice, fiecare apărând în peste 80% din cazuri. Icterul este oarecum mai puțin frecvent, se observă la 60-70% (6). Triada Charcot apare în jur de 50%, iar pentada Reynolds este rară de 3,5-7,7% (2,6). Frisoanele, care sunt de obicei legate de bacteremie, apar la 65% (2). La pacienții vârstnici și la pacienții imunosupresionați, manifestările clinice pot fi minime sau atipice și pot prezenta febră de grad scăzut sau deteriorarea stării generale sau cu hipotensiune de origine neclară, astfel încât modificarea testelor de laborator hepatobiliare ar trebui să ghideze diagnosticul (2, 3).
În ceea ce privește constatările de laborator, se evidențiază datele privind inflamația sistemică, cum ar fi leucocitoza și proteina C-reactivă crescută (CRP), iar pe de altă parte, datele despre colestază. Transaminazele prezintă de obicei o ușoară creștere, deși, dacă există o creștere bruscă a presiunii intrabiliare, acestea pot atinge niveluri foarte ridicate (2).
T-Bil, Bilirubină totală; FA, fosfatază alcalină; GGT, Gamma-glutamiltranspeptidază; AST, aspartat aminotransferază; ALT, alanină aminotransferază; ULN, limita superioară a intervalului normal * Orientări Tokyo (6)
Evaluarea severității
Pacienții cu colangită acută pot prezenta imagini clinice care pot varia de la autolimitare la cazuri severe, acestea din urmă mai ales atunci când există obstrucție completă a căii biliare. Multe cazuri răspund favorabil la tratamentul medical exclusiv, cu toate acestea, un procent mai mic de cazuri prezintă o agravare clinică rapidă care evoluează spre sepsis sever și implicare multi-organe, aceste cazuri vor necesita drenaj urgent al căii biliare. Din acest motiv, este important să se efectueze devreme o stratificare a severității, care va avea implicații terapeutice în ceea ce privește decizia dacă se efectuează drenaj biliar și gradul de urgență (6).
Colangita acută este clasificată în trei grade de severitate. Colangita severă (gradul III) implică prezența disfuncției organelor. În colangita moderată (gradul II) este cea care, fără insuficiență de organ, prezintă un risc ridicat de evoluție slabă, dacă canalul biliar nu este drenat. Colangita ușoară (gradul I) este una care nu îndeplinește criteriile pentru niciuna dintre celelalte două. Această clasificare este importantă pentru a identifica cazuri deosebit de moderate care pot evolua spre severe fără drenaj biliar, motiv pentru care au fost identificați unii factori de risc pentru evoluția slabă (hipoalbuminemie, vârstă, grad de leucocitoză, febră mare și nivel de bilirubină) (6). Tabelul 2 prezintă stratificarea severității.