Centrul pentru sănătatea și educația femeilor - Fistule obstetricale - Fistula
Fistula rectovaginală și incontinența fecală
WHEC Practice Bulletin și Clinical Management Guidelines for Healthcare Providers. Bursă educațională oferită de Centrul de sănătate și educație pentru femei (WHEC).
Nașterea este din ce în ce mai recunoscută ca fiind o leziune comună a complexului sfincterian anal al mamei. Incontinența fecală pare, de asemenea, să fie asociată cu incontinență urinară și prolaps de organe pelvine. Incapacitatea de a controla scaunul este, de asemenea, o problemă devastatoare. Mulți oameni consideră că această problemă socială este dezactivantă și rămân contactul social la domiciliu, deci scade pentru a evita o situație jenantă. Fistula rectovaginală apare atunci când zona se formează între rect și vagin. Incontinența fecală este o problemă clinică relevantă pentru obstetricieni și ginecologi și necesită compasiune și sprijin emoțional din partea medicului și a echipei de asistență medicală. Această problemă debilitantă este subreportată, dar se crede că afectează 2,2% din populația generală. Femeile sunt de 8 ori mai susceptibile de a avea incontinență fecală decât bărbații, în grupul controlat în funcție de vârstă. Deși deteriorarea sfincterului în timpul nașterii vaginale - chiar și în timpul nașterilor peste un perineu intact - poate fi tăcută clinic la majoritatea femeilor, aceste femei sunt expuse riscului de a dezvolta incontinență fecală deschisă cu nașterile ulterioare, precum și cu îmbătrânirea și factorii săi decompensatori (1).
Scopul acestui document este de a înțelege etiologia și gestionarea fistulei rectovaginale și a incontinenței fecale. Continența anală nu depinde în totalitate de sfinxurile intacte; De asemenea, este importantă funcția neuromusculară intactă, incluzând un mușchi funcțional al puborectalului și un nerv pudendal. Acest lucru este susținut de faptul că unele femei cu lacerări ale sfinxului rămân continent. Cunoașterea anatomică a canalului anorectal este esențială. Complicațiile lacerării sfincterului anal includ incontinența anală, urgența fecală, durerea perineală și disfuncția sexuală. Studiile de diagnostic, terapiile neinvazive și managementul chirurgical au fost dezvoltate în ultimii ani. Acest lucru a condus la o perspectivă îmbunătățită pentru femeile cu această afecțiune stigmatizantă.
Etiologie
Există multe cauze diferite ale unei zone anormal de epitelizate între rect și vagin; cauza variază în funcție de localizarea fistulei. Fistulele congenitale rectovaginale sunt rare și nu sunt discutate aici.
Iatrogen -- Fistula rectovaginală poate urma orice procedură chirurgicală care implică peretele posterior al vaginului sau peretele anterior al rectului, cum ar fi repararea rectocelului sau îndepărtarea tumorii transanal. Fistula poate rezulta dintr-o leziune directă sau necunoscută a rectului, o cauterizare, o scurgere anastomotică sau o infecție (3).
Boala inflamatorie a intestinului -- proctita din boala inflamatorie intestinala (IBD), colita ulcerativa sau boala Crohn, apare la pana la 10% dintre pacientii cu IBD. Cel mai frecvent, fistula rectovaginală a bolii Crohn este localizată în septul rectovaginal mediu. Se poate extinde în aspectul cel mai distal al vaginului sau perineului. O fistula anovaginală sau rectovaginală în boala Crohn are mai multe șanse de a provoca proctectomie sau disfuncție a stomacului decât boala Crohn anală fără fistula rectovaginală.
Infecţie -- Cea mai frecventă infecție non-obstetrică care provoacă o fistulă rectovaginală este un abces cripto-glandular situat în aspectul anterior al canalului anal. Extinderea unui astfel de abces în peretele vaginal poate duce la formarea fistulei. Alte procese de infecții care pot forma fistula în vagin includ limfogranulom venereu, tuberculoză și abcesul lui Bartholin. Fistula rectovaginală dobândită poate fi o manifestare timpurie a infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV).
Endometrioza -- este rar văzut ca un factor cauzal pentru fistula rectovaginală. Biopsia poate confirma diagnosticul atunci când este suspectat carcinomul rectului sau vaginului sau trebuie să se distingă.
Carcinom limfo-proliferativ și malignitate -- rectul și vaginul pot provoca fistula rectovaginală. Biopsia se face pentru a pune diagnosticul și trebuie îndepărtată dacă este suspectată înainte de reparare.
Radiații -- Fistulele rectovaginale se dezvoltă la până la 6% dintre femei după iradiere pelvină și sunt corelate cu doza de radiații. Fistulele rectovaginale sunt cel mai frecvent asociate cu radioterapia pentru fistulele endometriale, cervicale și vaginale de cancer care apar devreme în timpul radioterapiei sunt mai susceptibile de a fi cauzate de distrugerea carcinomului, în timp ce fistulele cauzate de deteriorarea radiației pot apărea chiar mai târziu La 2 ani după terapie. Ultimele fistule sunt frecvent asociate cu restricție rectală. Este esențial să se determine dacă fistula rectovaginală este cauzată de cancer recurent la un pacient cu antecedente de carcinom genital. Acest lucru necesită adesea examinarea sub anestezie cu biopsii ale marginilor fistulei. Fistulele rectovaginale cauzate de deteriorarea radiațiilor sunt de obicei localizate în vaginul mediu sau în vaginul proximal.
Evaluare fizică și examinare
Strategii de diagnostic: ultrasunete endoanalice de rutină, manometrie
Este important să se ia în considerare faptul că continența depinde de mecanisme fiziologice multiple și, prin urmare, niciun test de diagnostic nu dă rezultate pozitive la toți pacienții (4).
Ecografie endanal - a schimbat semnificativ evaluarea incontinenței fecale în ultimul deceniu. La femeile cu incontinență fecală în care se suspectează leziuni obstetricale, 90% au dovezi sonografice de deteriorare a unuia sau a ambelor sfinctere. Deteriorarea sfincterului anal intern și sfincterului anal extern poate fi ușor explicată prin această tehnică. Ecografia endanală este considerată superioară altor metode de diagnostic, cu o precizie de peste 90% în detectarea deteriorării sfincterului, comparativ cu 75% pentru manometrie, 75% pentru electromiografie (EMG) și 50% pentru evaluarea clinică. Este cel mai simplu și cel mai puțin invaziv test pentru a determina integritatea structurală a sfinxurilor anale. Poate servi și ca instrument de screening pentru a detecta deteriorarea sfincterelor oculte după nașterea vaginală, identificând astfel femeile cu risc crescut de incontinență viitoare. În cazul în care ecografia endoanală nu este disponibilă, ecografia transperineală poate fi o opțiune alternativă.