Candidoza la pacientul critic - Medwave

Ideea inițială a acestei întâlniri a fost aceea de a încerca să se refere în mod specific la cele două grupuri de pacienți cei mai afectați de infecțiile micotice, așa cum se numește în cazul Aspergillus: pacienții neutropenici sau transplantați cu imunosupresie severă și celălalt grup mare se referă la pacienții spitalizați în secția de terapie intensivă și în această situație clinică, infecții invazive prin Candida.

Candidoza

Candida Este o ciupercă unicelulară, asemănătoare drojdiei, care se reproduce prin înmugurire și ia forme de hife și pseudohife. Acest lucru este important pentru că Aspergillus adoptă doar forme hifale, un fel de fire de păr care arată macroscopic.

Există mai mult de 200 de specii identificate, dar există un grup mic dintre ele care sunt patogene pentru om; în cadrul lor cel mai important este Candida albicans; dar în ultima vreme alte specii precum C. tropicalis și pseudotropicalis. Acest lucru este de o importanță fundamentală, deoarece acest grup, care este definit ca Candida nu face albicani, este, în general, mai rezistent la tratamentele pe care le aplică de obicei, astfel încât nu mai este de importanță secundară încercarea de a identifica specia, deoarece orientarea tratamentului va depinde de aceasta.

Rezervorul din Candida Este animal, uman și în principal tractul gastro-intestinal, dar poate fi găsit în sol, alimente, aer etc.

Având în vedere acumularea de pacienți sensibili, au fost descrise focare în spital, dar nu este cel mai frecvent, lucrul obișnuit este că se comportă ca o infecție oportunistă izolată.

A existat o creștere a infecțiilor grave prin Candida, Atât la pacienții imunocompromiși, cât și la cei cu afecțiuni critice din terapia intensivă, și la aceștia din urmă, episoadele de infecție se situează, în general, pe locul patru sau pe locul cinci, în spatele sepsisului gram-negativ și a revenirii mari a celor gram-pozitive. Dintre infecțiile fungice nosocomiale, 80% corespund infecțiilor cuCandida, în celelalte 20% cel mai important este Aspergillus, mai ales la pacienții imunocompromiși. Celălalt lucru demn de remarcat este că mortalitatea rămâne ridicată, între 25 și 30% în funcție de diferitele serii.

În general pentru Candida, care trăiește cu noi, poate deveni agent patogen, trebuie să depășească mai multe bariere și anume:

Integritatea pielii și a mucoaselor. Chimioterapia, chirurgia digestivă, utilizarea cateterelor IV, catetere urinare etc., modifică integritatea și, prin urmare, permit pătrunderea ciupercilor.
A doua barieră este controlul în intestin de către microbiota rezidentă, care previne Candida au o creștere excesivă. Dacă folosim antimicrobieni cu spectru larg, în special pentru perioade lungi de timp, microbiota și Candida va avea ocazia să crească.
A treia barieră este neutrofilele, care încearcă să distrugă Candida care reușesc să intre, prin urmare, dacă avem un pacient cu neutropenie primară, neoplazie hematologică sau indusă de chimioterapie, vom fi în măsură să Candida produce o infecție.

Prin urmare, printre factorii de risc generali se numără: neutropenia primară și secundară, utilizarea antibioticelor cu spectru larg, cateterul venos central, colonizarea anterioară prin Candida, intervenții chirurgicale majore (de exemplu, intervenții chirurgicale digestive datorate deschiderii mai multor straturi), intervenții chirurgicale complicate, intervenții multiple, ședere prelungită în terapie intensivă și toate afecțiunile pe care le vedem frecvent în terapie intensivă.

Există și alți factori de risc legați de manipularea necorespunzătoare a cateterelor, de exemplu în hemodializă, nutriție parenterală în stadiul activ, în special cu soluții extrem de hipertonice. Utilizarea de steroizi, imunosupresoare, ventilație mecanică în sine, faptul că există bariere supraponderale, pacienții cu sedare sau sedoparaliză cu toate reflexele diminuate, prezența diabetului zaharat, care modifică funcția de macrofag a neutrofilelor și a cateterelor venoase periferice și urinare.

În ceea ce privește formele clinice de candidoză, pot apărea infecții superficiale sau localizate, pe piele sau mucoase; există, de asemenea, unele onicomicoze și intrarthrigos candidați, care sunt mai puțin grave. Există infecții invazive, în care există o formă localizată, care poate compromite diferite organe, dar într-o manieră focală, și candidoză diseminată, care se referă la infecția Candida într-un mod profund cu compromisuri la diferite niveluri: SNC, cardiac, renal, ocular, urinar și chiar la nivel pulmonar. Această situație este importantă de subliniat deoarece, în general, pneumonia datorată Candida, este un eveniment rar, care apare la pacienții cu imunosupresie terminală. În UCI, este foarte frecvent să se vadă că secrețiile luate direct de aspiratul traheal sau printr-un tub endotraheal se recuperează Candida și de multe ori aceasta a fost doar colonizarea. Uneori, medicii tratați sunt tentați să-i trateze ca și cum ar fi o infecție pulmonară Candida, dar trebuie amintit că acest lucru este foarte rar.

Forma sistemică este cea care poate apărea la pacienții cu terapie intensivă. De exemplu, candidoză orofaringiană, esofagită datorată Candida, cu exsudat de bumbac, răspândire hematogenă cu ficat și implicare splenică cu abcese multiple.

Într-o candidoză diseminată la un pacient cu neutropenie legată de medicament, au apărut multiple abcese renale mici, leziuni cutanate, care sunt leziuni diseminate mici. Un pacient cu leucemie și neutropenie a făcut un abces profund în zona musculară. A fost scos un frotiu și s-a văzut reproducerea prin înmugurire.

Cu toți acești factori de risc la un pacient în terapie intensivă, trebuie să suspectăm devreme posibilitatea de a avea o infecție până la Candida, în special în analizele efectuate la pacienții care au fost în terapie intensivă mai mult de 15 zile, cu evoluție rapidă, implicare multiorgană și sindrom de răspuns inflamator activ; atunci când există mai multe culturi negative din locații diferite, dacă pacientul necesită medicamente vasoactive, resuscitare, ventilație etc., trebuie ridicată posibilitatea ca în spatele acestuia să existe o candidoză sistemică din punct de vedere diagnostic și terapeutic.

Diagnostic

În mod ideal, ciuperca ar trebui cultivată în sânge, în fluide precum LCR, lichid articular, lichid pleural etc. sau prezența sa în țesuturi prin studii histopatologice.

Randamentul hemoculturilor este scăzut, până la 50% numai pozitivitate, chiar și în cazurile în care o autopsie ulterioară a arătat că pacientul a diseminat candidoză.

În ultima perioadă, cu noi tehnici microbiologice, hemoculturi automate, tehnici de lizocentrifugare, procentele au crescut, dar cel mai important lucru este să le faci devreme, în momentul suspiciunii.

Fundul este o metodă importantă de ajutor diagnostic. Endoftalmita produsă de Candida, fie ca abcese retiniene, abcese vitroase sau vitrite, este foarte specific; Deși este adevărat că este rar, atunci când este găsit, este destul de categoric. Frecvența este scăzută, în jur de 10-30%.