Boala Graves

Journal of the Society for Internal Medicine
din Buenos Aires
Boala Graves
Dr. Marнa Paula Ricciardi

Eu NTRODUCERE

Factori precipitativi
Diferite dovezi și studii au implicat direct sau indirect trei factori ca precipitanți ai hipertiroidismului: stresul, hormonii sexuali feminini și infecțiile bacteriene sau virale.
STRES Existența unui număr mai mare de fenomene acute de stres a fost confirmată în lunile anterioare diagnosticării bolii. Se presupune că induce o stare de imunosupresie prin mecanisme încă necunoscute, poate secundare acțiunii cortizolului și a hormonului care eliberează corticotropina (CRH).	HORMONII SEXUALE FEMEIE Preponderența sexului feminin în cazul bolii și diferitele dovezi sugerează că hormonii steroizi feminini sunt responsabili de această diferență. Se presupune că estrogenii ar putea influența sistemul imunitar la nivelul limfocitelor B. Boala Graves este mai frecventă la femei și are tendința de a se manifesta în timpul pubertății, sarcinii și menopauzei; la bărbați apare în general mai târziu, este mai severă și este mai des însoțită de oftalmopatie.	INFECȚII Există o prevalență crescută, la pacienții cu boala Graves, de a nu secreta o glicoproteină solubilă din grupul ABO în salivă în raport cu o susceptibilitate ridicată de a suferi de diferite infecții, în principal bacteriene (Yersinia enterocoltica) și virale (retrovirus).

PATOFIZIOLOGIE

IMAGINE CLINICĂ

Sindromul de hipertiroidism reunește semne și simptome secundare acțiunii hormonilor tiroidieni și, pe de altă parte, semne provenite din alterări structurale suferite de glanda tiroidă. Dificultăți mai mari prezintă formele atipice, neobișnuite mai ales la vârstnici, în care manifestările caracteristice se transformă în altele lipsite de semnificație, așa cum se întâmplă atunci când în loc de pierderea în greutate tipică sau hiperkinezie, există o creștere a greutății sau apatie profundă.

ALTS. GENERAL

Imaginea include gușă difuză, tirotoxicoză, oftalmopatie infiltrativă și ocazional dermopatie. Termenul de tirotoxicoză se referă la manifestările biochimice și fiziologice ale hormonilor tiroidieni circulanți în exces.
Printre cele mai timpurii și mai constante manifestări, apariția pierderii rapide și intense în greutate este regula și contrastează cu apetitul crescut sau cel puțin conservat.
Intoleranța la căldură este caracteristică și aproape constantă, însoțită de piele roșie, fierbinte și transpirație abundentă. Atitudinea pacientului este caracteristică pentru neliniște și hiperkinezie constantă, cu mișcări rapide și abrupte, limbaj plin de viață și apariția eritemului trecător pe gât și față. Expresia feței este una de nerăbdare, anxietate și angoasă.

ALTS. CARDIOVASCULAR

ALTS. DIGESTIV

Tulburările de ritm intestinal sunt frecvente, dar diareea este rară; ceea ce apare de obicei este o hiperdefecare a mai multor scaune libere pe zi, cu o consistență mai mică decât de obicei datorită accelerării ritmului intestinal. La pacienții constipați anterior, se observă de obicei o normalizare a ritmului.
Anorexia, greața, vărsăturile și durerile abdominale sunt de o prezentare excepțională, dar atunci când apar, de obicei alertă cu privire la posibila apariție a unei crize tirotoxice.
Se observă frecvent o creștere a poftei de mâncare însoțită de pierderea în greutate din cauza necesităților calorice crescute.
Boala Graves este, de asemenea, adesea asociată cu boala celiacă, confuzând simptomele.
Modificări ale funcției hepatice apar în formele severe de tirotoxicoză cu transaminaze crescute, FAL și gamma GT; și numai în forme severe se poate observa icterul și hepatomegalia. Boala Graves poate fi asociată cu hepatita autoimună.

ALTS. CUTICLE

O schimbare mai caracteristică este umiditatea și căldura pielii care rezultă din vasodilatația cutanată și transpirația excesivă.
În timp ce mâinile sunt de obicei calde și umede, textura mâinilor poate fi modificată de factori ocupaționali sau de mediu; prin urmare, este necesar să se examineze regiunea interioară a brațelor sau pe torace. Coatele sunt moi și roz, iar aspectul pacientului este „roșu”. Eritemul palmar seamănă cu „palma hepatică”, iar telangiectaziile pot fi chiar prezente.
Părul este fin și casant, și poate exista o cădere excesivă a părului și cenușie prematură.
Unghiile sunt fragile și moi, denumite „unghiile lui Plummer” datorită separării marginii distale a unghiei de patul unghial, cu striații longitudinale și onicoliză.
Pruritul apare la 7,4% dintre pacienții cu hipertiroidie.
Hiperpigmentarea, similară cu cea observată în boala Adisson, este uneori foarte vizibilă, dar, spre deosebire de aceasta, nu afectează membranele mucoase și este foarte ușoară la nivelul mameloanelor, axilelor și organelor genitale.

MANIFESTĂRI OCULARE

ALTS. RESPIRATOR

Dispneea de efort este o problemă obișnuită în hipertiroidism și se datorează incapacității de a adapta funcția pulmonară la gradul de schimb de gaze care este necesar pentru a satisface consumul crescut de oxigen impus de tirotoxicoză. În acesta, slăbiciunea mușchilor respiratori joacă un rol important, la care uneori se adaugă o disfuncție a controlului ventilației, din cauza modificărilor chemoreceptorilor și a centrului respirator.

RENAJUL ȘI APA ȘI METABOLISMUL ELECTRONIC

Hipertiroidismul modifică funcția renală, inducând o creștere a fluxului plasmatic renal și a filtrării glomerulare, atribuibile vasodilatației intrarenale, o reflectare a celei existente în întregul corp. Setea și poliuria pe care acești pacienți le experimentează uneori și care pot simula diabetul insipid nu sunt justificate de modificările minime suferite de capacitatea de concentrație tubulară, ci mai degrabă par să reflecte polidipsia care determină producția ridicată de angiotensină II, caracteristică în aceste pacienți. Edemul periorbital ușor, la nivelul mâinilor și picioarelor pe care le prezintă ocazional, se datorează retenției de apă și sare de către rinichi, ca răspuns la reducerea volumului arterial efectiv. Acidoza tubulară de tip distal, cu incidență scăzută, poate apărea în orice tip de hipertiroidie, cauzată de hipercalciurie și de leziuni tubulare ulterioare. Cei cu origine autoimună sunt caracteristici ale bolii GB.