Anticoagulante orale în boala renală cronică Nefrología al día
Acces gratuit, tratat electronic actualizabil.
Navigator de subiecte de cunoaștere a nefrologiei.
Ediția Grupului Editorial Nefrologie al Societății Spaniole de Nefrologie.
Consultați alte publicații ale S.E.N.
Editorii
Angel LM din Francisco
Lara belmar vega
Serviciul de Nefrologie. Spitalul Universitar Marqués de Valdecilla. Santander (Spania)
Pacienții cu boli renale cronice (CKD) au tendințe hemoragice și trombotice, astfel încât indicația pentru anticoagulare în cazul FA este complexă. FA este cea mai frecventă aritmie cardiacă cronică, în special tromboembolismul și accidentul vascular cerebral ischemic fiind cele mai importante complicații. În ultimii ani, au fost dezvoltate noi medicamente anticoagulante orale care au demonstrat superioritate față de antagoniștii clasici ai vitaminei K (VKA) în prevenirea accidentului vascular cerebral, a emboliei sistemice și a riscului de sângerare, constituind o alternativă eficientă la acestea.
Pacienții cu CKD prezintă o problemă dificil de rezolvat în practica clinică zilnică. Pe de o parte, acestea au o tendință hemoragică datorată unei modificări a hemostazei primare, o consecință a disfuncției plachetare și a unei interacțiuni a interacțiunii trombocite-subendotelii [1] și, pe de altă parte, o tendință trombotică motivată de factori multipli precum leziuni endoteliale, creșterea factorilor de coagulare și depleția fibrinolitică a proteinelor [2]. Prin urmare, indicația anticoagulării în fața fibrilației atriale este complexă și cu atât mai mult cu privire la apariția de noi anticoagulante orale care diferă în ceea ce privește farmacocinetica renală.
Obiectivul acestei contribuții este de a clarifica deciziile privind anticoagularea sau nu la un pacient cu BCR care dezvoltă fibrilație atrială și care ar fi cel mai bun medicament anticoagulant în fiecare caz.
Epidemiologie și factori predispozanți ai fibrilației atriale în CKD
Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie cardiacă cronică și prevalența acesteia în BCK este de 10-20 de ori mai mare decât în populația generală [3]. De fapt, AF și BCR coincid foarte frecvent: o treime dintre pacienții cu AF au BCR și 15% dintre pacienții cu BCR par să aibă AF [4]. La pacienții cu hemodializă studiați cu monitorizare Holter, frecvența FA ajunge la 27%. Nu există date precise la pacienții cu BCR care nu sunt dializați (Tabelul 1)
Factorii predispozanți pentru această frecvență ridicată a FA la pacienții cu BCR sunt asociați cu boli cardiovasculare. Pacienții cu BCR prezintă un risc ridicat de a dezvolta boli cardiovasculare și, în același timp și în direcția opusă, prevalența CKD este mai mare la persoanele cu boli cardiovasculare decât la populația generală, care este asociată cu un prognostic mai prost. Mai exact, factori precum: calcificarea vasculară și a valvei, hipertrofia ventriculară stângă, modificările hidroelectrolitelor în timpul sesiunii de dializă și hiperactivitatea sistemului renin angiotensinei (RAAS) predispun la apariția FA. Recent, un studiu a arătat cu exactitate că inhibarea RAAS cu ACEI și/sau ARA2 este eficientă în prevenirea primară a FA la pacienții cu dializă [5].
Riscul de accident vascular cerebral în BCR
Prezența accidentului vascular cerebral crește în mod clar mortalitatea la pacienții cu BCR comparativ cu cei fără BCR [13].
Riscul de accident vascular cerebral în CKD cu AF. Indexul CHA2DS2-VASc
Factorii asociați cu accident vascular cerebral în serviciul nostru includ diabetul, infarctul miocardic sau angina pectorală, hipertensiunea arterială, arterioscleroza intermitentă/claudicarea și antecedente de accident cerebrovascular înainte de HD [7]. Cu toate acestea, nu am găsit FA ca factor asociat, ca în alte lucrări mai recente [14], dar posibil pentru că nu a diferențiat accidentul vascular cerebral ischemic de accident vascular cerebral hemoragic. În ghidurile de practică clinică din 2014 ale American Heart Association [15], se recomandă indicele CHA2DS2-VASc (1B) pentru evaluarea riscului de accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială. Putem vedea că majoritatea pacienților cu rinichi prezintă un risc ridicat de accident vascular cerebral (Tabelul 2).
Risc de sângerare în BCR. Indicele HAS-BLED
Din nou, putem vedea că pacienții cu rinichi prezintă un risc ridicat de sângerare în conformitate cu scorul HAS-BLED (Tabelul 3).
Criterii de anticoagulare la pacienții cu FA
Pe lângă încercarea de a reveni la ritmul sinusal în cazurile în care este indicat sau de a controla ritmul cardiac la cei cu FA persistentă sau permanentă, prevenirea fenomenelor embolice ar trebui să însoțească ambele strategii.
Anticoagulantele clasice prin excelență sunt antagoniștii vitaminei K (VKA). Terapia anticoagulantă cu VKA reduce riscul de accident vascular cerebral cu 67% și mortalitatea din toate cauzele cu 26% [18]. Cu toate acestea, profilurile lor farmacocinetice și farmacodinamice sunt afectate în mod semnificativ de interacțiuni medicamentoase multiple și polimorfisme genetice, precum și de aportul alimentar de vitamina K. Din acest motiv, sunt necesare monitorizarea frecventă a raportului internațional normalizat între 2 și 3 (INR) și supravegherea clinică continuă și educarea pacientului, ceea ce reprezintă un efort pentru pacienți și medici și costisitor pentru sistemul de sănătate [19]. Timpul în care pacienții se află în domeniul terapeutic influențează rezultatele medicamentului, în așa fel încât a fi atât de 70% din timp reduce riscul de accident vascular cerebral cu o cincime, comparativ cu cei care sunt doar 30% din timp. Riscul de sângerare, deces și infarct miocardic scade, de asemenea, [20].
Două recenzii recente Cochrane studiază efectele anticoagulantelor orale în prevenirea accidentului vascular cerebral [21]. La pacienții fără antecedente de accident vascular cerebral, tratamentul cu sintrom cu INR între 2-3 reduce episoadele de accident vascular cerebral și deces la pacienții cu FA nonvalvulară. La pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral, anticoagulantele orale clasice au fost mai eficiente decât agenții antiplachetari în prevenirea accidentului vascular cerebral recurent și a evenimentelor vasculare majore. Cu toate acestea, anticoagulantele au fost asociate cu un risc semnificativ crescut de hemoragie extracraniană gravă [22]. În ghidurile de practică clinică din 2014 ale American Heart Association (AHA), se recomandă pacienților cu FA nonvalvulară cu accident vascular cerebral anterior, episod ischemic tranzitor sau scor CHA2DS2-VASc mai mare sau egal cu 2, se recomandă anticoagulante orale: warfarină cu INR 2-3 (Evidența A), dabigatran (Evidența B), rivaroxaban (Evidența B) sau apixaban (Evidența B)