ALTERACI; N DE LA TOLERANȚĂ LA GLUCOZĂ

Diabetul zaharat (DM) este o boală foarte frecventă care provoacă morbiditate și mortalitate ridicate. Controlul și tratamentul acestuia prezintă încă multe dificultăți în practica clinică zilnică.

Se știe că incidența DM a crescut semnificativ în lume. Se estimează că între 1997 și 2025 prevalența sa se va tripla, de la 120 de milioane de persoane afectate la 280 de milioane. DM de tip 2 va reprezenta 85% din toate cazurile de diabet, iar creșterea maximă a prevalenței bolii va avea loc la populația latino din Statele Unite, populația din America de Sud și Asia. Prevalența este de 6-8% în majoritatea țărilor dezvoltate și subdezvoltate (cu variații ale populației și grupurilor etnice din diferite țări și continente), dar crește la peste 20% peste 60 de ani. Speranța de viață este considerabil mai mică la populația diabetică și principala cauză de deces este boala cardiovasculară.

Speranța de viață la persoanele cu diabet vs. populația generală.
Donnelly și colab., 2000.

Diabetul zaharat tip 2 (DM2) este diagnosticat târziu. Aproximativ 30 până la 50% dintre persoanele care îndeplinesc criteriile de diagnostic ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) nu prezintă simptome suficiente pentru a determina un diagnostic clinic, astfel încât, în majoritatea cazurilor, acesta nu este efectuat. Acest lucru a fost ilustrat ca conceptul aisbergului pentru diabet, unde cea mai mare parte a acestuia scade sub ceea ce ar putea fi considerat un nivel clinic al bolii.

UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) a arătat că la o populație de 5102 pacienți nou diagnosticați cu DM2, 50% prezentau deja semne de deteriorare a țesuturilor cauzate de diabet.
Complicațiile vasculare și neurologice pot preceda apariția clinică a bolii cu ani de zile.

Toate aceste date ne obligă să ne gândim la impactul asupra sănătății pe care îl determină această boală și să acordăm prioritate importanței prevenirii și diagnosticului precoce al acesteia.

Pentru aceasta, identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet este de mare interes. In acest sens, noi criterii de diagnostic pentru diabet propus de Asociația Americană a Diabetului (ADA) și de un comitet consultativ al OMS, au facilitat depistarea precoce a tulburărilor de toleranță la carbohidrați, deoarece cea mai mare revizuire implică scăderea valorilor glicemiei la jeun pentru diagnosticul diabetului, de la 140 mg/dl la 126 mg/dl (7,8 mmol/lt la 7 mmol/lt). Pacienții care nu au îndeplinit criteriile de diagnostic pentru diabet au fost clasificați ca „afectarea glicemiei la jeun” (GAA) sau „intoleranța la glucoză” (ITG) în funcție de faptul dacă au fost identificate printr-o glicemie plasmatică în repaus alimentar sau printr-un test oral de toleranță la glucoză (PTOG).

Care este semnificația acestor categorii intermediare?

Termenii GAA și ITG se referă la etape metabolice intermediare între homeostazia normală a glucozei și DM. Sunt etape anterioare dezvoltării diabetului. Nu sunt entități clinice adecvate, dar importanța lor constă în faptul că s-a demonstrat că constituie factori de risc pentru dezvoltarea DM și a bolilor cardiovasculare.

Ce implicații epidemiologice determină schimbarea criteriilor de diagnostic?

Prevalența GAA, IGT și diabet a fost studiată pe larg la o populație adultă din SUA, prin intermediul NANHES III (Al treilea sondaj național de sănătate și nutriție). Prevalența diabetului a fost estimată la 5,1% pentru adulți = sau> 20 de ani, conform vechilor criterii ale OMS (1985). Folosind criteriile ADA (1997), datele NANHES III indică faptul că diabetul afectează 7,8% dintre adulți = sau> 20 de ani; adică prevalența diabetului nediagnosticat este de 2,7%.
GAA s-a găsit la 6,9% în = sau> 20 de ani și IGT la 15,6% dintre adulții între 40 și 74 de ani.

Poate că procentele nu transmit importanța acestor constatări, dar dacă ne gândim la prevalența ridicată a diabetului în lume, aceste procente implică diagnosticul de noi diabetici și afectarea toleranței la glucoză la milioane de oameni din lume.

Care este rata de conversie la diabet în aceste categorii intermediare?

Au fost efectuate mai multe studii de urmărire la populațiile cu o prevalență ridicată a diabetului pentru a analiza acest aspect. Rata de conversie anuală în DM2 în ITG este de 2-8% pe an. Edelstein și colab. a constatat o incidență cumulativă a diabetului cu variații cuprinse între 23% și 62% în 6 studii prospective în rândul persoanelor cu IGT cu 2 până la 27 de ani de urmărire.

Se știe mai puțin despre incidența diabetului la persoanele cu GAA, deoarece este o categorie definită mai recent. Studiul Hoorn a arătat că 38% de oameni cu GAA a dezvoltat diabet după 6 ani urmărire, în timp ce printre cei cu GAA + ITG, 64,5% a evoluat spre diabet. Acest grup de persoane care asociază GAA și ITG, se numește borderline, deoarece acestea sunt supuse unui risc mai mare, în raport cu fiecare categorie separat.

Permit investigarea populațiilor cu morbiditate și mortalitate mai mare?

Scopul modificării criteriilor de diagnostic bazate pe glicemie este de a identifica persoanele care nu prezintă simptome de diabet, dar au hiperglicemie și, prin urmare, prezintă un risc crescut de complicații și mortalitate.

Valoarea predictivă a IGT pentru bolile cardiovasculare a fost studiată și demonstrată pe larg. Hsueh și colab. Au analizat incidența mortalității în raport cu diferite grade de toleranță la glucoză, observând că persoanele cu IGT au dublul mortalității în raport cu cele cu toleranță normală.

Există o valoare a glicemiei în repaus alimentar care poate fi utilizată pentru a identifica persoanele cu risc mai mare? Există controverse în legătură cu acest aspect.