Alopecia areata datorată utilizării leflunomidei la un pacient cu poliartrită reumatoidă, raport de caz și
Artrita reumatoidă este o boală autoimună. Datorită naturii sale extrem de invalidante, necesită un control farmacologic agresiv. Pentru aceasta, este de obicei necesar să se utilizeze medicamente imunomodulatoare grupate sub denumirea de medicamente antireumatice care modifică boala. Una dintre cele mai frecvent utilizate este leflunomida, care datorită mecanismului său de acțiune este capabilă să suprime axele fundamentale în procesul bolii. Cu toate acestea, utilizarea sa nu este lipsită de efecte secundare. Deși există serii care raportează că cele mai frecvente efecte adverse sunt diareea, nabusea, erupția cutanată și alopecia, există puține rapoarte de cazuri de alopecie universală areata secundară utilizării leflunomidei. În ceea ce privește un caz din Spitalul Regional din Talca, a fost efectuată o revizuire a literaturii pe această temă.
Introducere
Artrita reumatoidă este boala autoimună cu cea mai mare prevalență în America Latină, afectând între 0,4 și 1% din populație [1]. Datorită simptomelor sale extrem de invalidante, necesită tratamente cu diferite medicamente imunosupresoare și terapii biologice, grupate sub denumirea de medicamente antireumatice care modifică boala.
Leflunomida este unul dintre cele mai frecvent utilizate medicamente antireumatice care modifică boala în tratamentul artritei reumatoide. Mecanismul său de acțiune constă în inhibarea enzimei dihidroorat dehidrogenază, cheie în sinteza de novo a pirimidinelor, calea predominantă în limfocitele T activate. În plus, participă la blocarea acțiunii factorului de necroză tumorală α [2], [3]. Ambele joacă un rol patogen major în artrita reumatoidă.
Toate tratamentele farmacologice nu sunt lipsite de efecte adverse. Leflunomida are mai multe studii care confirmă profilul său de siguranță, dezvăluind cele mai frecvente efecte adverse legate de consumul său. Una dintre primele lucrări efectuate a fost a grupului Smolen și colab., care raportează 19% din efectele adverse, cele mai frecvente fiind diareea, greața, hipertensiunea arterială, alterarea testelor hepatice, infecții secundare imunosupresiei, erupții cutanate, alopecie și neuropatie periferică [4]. Deși alopecia este un efect advers cunoscut [2], [3], [4], există puține raportări în literatura de specialitate a alopeciei universale secundare utilizării leflunomidei.
Caz clinic
Cu acordul informat prealabil, este prezentat cazul unei paciente de 35 de ani cu antecedente de sinovectomie în 2007, cu o biopsie compatibilă cu artrita reumatoidă. Controalele au început în 2010 la Spitalul Regional de Talca cu factor reumatoid negativ și anticorp peptidic anti-citrullinat.
Terapia cu prednison cu doză mică (10 mg pe zi), celecoxib (200 mg pe zi), acid folic (5 mg pe săptămână) și metotrexat până la 15 mg pe săptămână au fost începute, iar terapia cu metotrexat a trebuit să fie suspendată în mai 2011 din cauza testelor modificate. . În iulie 2011 s-a decis începerea tratamentului cu azatioprină până la 125 mg fără răspuns satisfăcător, persistând cu poliartrită permanent crescută, viteză de sedimentare a eritrocitelor și proteină C-reactivă. După normalizarea testelor hepatice, în aprilie 2012 azatioprina a fost întreruptă și a început terapia cu leflunomidă. Datorită potențialului său teratogen raportat în studiile clinice pe animale, s-a decis să se înceapă o metodă contraceptivă împreună cu utilizarea acestui medicament.
La controalele după începerea tratamentului cu leflunomidă, se observă o toleranță gastro-intestinală bună, fără modificări ale enzimelor hepatice, menținând nivelul tensiunii arteriale în intervalul normal, fără raportări de infecții intercurente, erupții cutanate sau alopecie, cu un răspuns regulat în termeni de ameliorarea durerii și a impotenței funcționale.
În august 2013, datorită persistenței poliartritei reumatoide active (18 din 28 articulații inflamate), viteza de sedimentare a eritrocitelor: 94 mm/oră și proteina C reactivă: 78 mg/l, cu limitare funcțională semnificativă; inițiază terapie biologică cu etanercept 50 mg subcutanat săptămânal, asociat cu leflunomidă 20 mg zilnic. Pacienta evoluează favorabil, recuperându-și capacitatea funcțională, cu o scădere a articulațiilor umflate, ajungând la zero la unii martori și cu tendința de a scădea parametrii inflamatori (rata de sedimentare a eritrocitelor și proteina C-reactivă), cu toleranță bună la medicament și fără raportarea efectelor secundare.
În august 2014, pacientul a început cu căderea progresivă a părului. Evaluată de dermatologie, alopecia areata este diagnosticată și se începe tratamentul cu minoxidil topic, persistând progresia căderii părului. Se efectuează un studiu al mezenchimopatiilor cu anticorpi negativi. În octombrie 2014, pacientul a prezentat alopecia areata universală (Figurile 1 și 2). Ea este reevaluată de o echipă de reumatologie și dermatologie. Leflunomida și etanerceptul au fost analizate ca posibile declanșatoare ale alopeciei și, având în vedere caracteristicile sale clinice, s-a încheiat alopecia areata universală secundară utilizării leflunomidei. Din acest motiv, a fost efectuat un studiu terapeutic, leflunomida a fost suspendată și s-a adăugat colestiramină timp de 10 zile pentru a accelera procesul de eliminare a medicamentului. În plus, tratamentul topic cu difenprona a fost indicat ca tratament adjuvant pentru alopecie. Regenerarea lentă a părului a început după patru luni de suspendare a terapiei cu leflunomidă (Figura 3), menținând etanerceptul cu control regulat al artritei reumatoide.
figura 1. Alopecia areata in entremidades.