Utilizarea tubului gastric și gestionarea căilor respiratorii la pacienții cu risc de aspirație

Belén Cobo García
Spitalul Universitar Fundația Alcorcón. Madrid

Introducere

Inducția rapidă a secvenței (ISR) și intubația trează sunt tehnici anestezice obișnuite în inducerea pacienților cu risc de aspirație pulmonară (PA) a conținutului gastric. Mulți dintre acești pacienți poartă un tub înainte de inducție, de obicei nazogastric (NGS) (1,2). Nu există ghiduri clinice sau studii clinice randomizate care să abordeze gestionarea SNG în timpul inducției, pe care pacienții ar trebui să le poarte NGS, precum și dacă este de preferat să o mențină, să o retragă în esofag sau complet înainte de inducție. Există studii prospective ale incidenței refluxului gastroesofagian (GER) la diferite grupuri de pacienți cu SNG în timpul inducției (2).

Cu toate acestea, și evaluând experiența clinică a diferiților autori, se propune un algoritm pentru gestionarea căilor respiratorii (AV) la pacienții cu risc de AP datorită prezenței leziunilor esofagiene, GER sau distensie gastrică pentru a ajuta la decizia managementului SNG.

Revizuire istorică

1.- Tipuri de tuburi de drenaj gastric:

Există referințe la utilizarea tuburilor de drenaj gastric (SDG) acum 400 de ani pentru a hrăni sau a efectua spălături gastrice după otrăviri. În 1921, tubul Levin cu un singur lumen a fost proiectat pentru hrănirea și drenarea gastrică. În 1934 Miller și Abbott au proiectat un tub cu dublu lumen cu un balon la vârf pentru a preveni insuficiența gastrică. Scopul lor era de a preveni GER prin umflarea manșetei la joncțiunea GE. Curând, această tehnică a fost dificilă mențineți o etanșare bună fără a provoca daune locale.

Cateterul Salem-Sump a fost introdus în anii 1960 ca un cateter cu dublu lumen cu un tub de drenaj gastric și un tub secundar minor deschis către atmosferă pentru a permite trecerea aerului și pentru a evita deteriorarea mucoasei în timpul aspirației. Din cauciucul inițial, am trecut la poliuretan și silicon. În prezent, sondele au markeri radioopaci și dimensiunile între 14 și 20 F sunt cele utilizate la adulți.

Se introduc prin gură sau nas în funcție de vigilența pacientului, dacă acesta este intubat, prezintă o leziune nazală și dacă este necesară în perioada postoperatorie.

2.- Indicație SNG:

Din anii 1930, decompresia gastrică a fost frecventă în chirurgia abdominală pentru a preveni PA, scurgerea anastomotică sau dehiscența suturii. Această practică a fost asociată cu distensie abdominală scăzută și vărsături postoperatorii.

Dar, pe de altă parte, NGS a fost asociată cu persistența ileusului postoperator și simpla sa prezență a fost asociată cu GER. În plus, utilizarea sa nu a fost scutită de complicații precum tuse, greață, vărsături (cu un risc mai mare de aspirație și alterare hemodinamică), plasarea endobronșică, intracraniană sau a urechii medii, sângerări, ulcerații, perforații etc. Prin urmare, decizia de a plasa un SNG trebuie luată în conformitate cu criteriile stabilite.

3.- Prevenirea GER în era Pre-Sellick:

Au fost utilizate diverse tehnici:

- Anestezie regională (în principal anestezie mare a coloanei vertebrale).

- Intubație orotraheală trezită cu laringoscopie directă sau intubație nazală oarbă în respirație spontană.

- Inducerea prin inhalare cu hiperventilație pentru a preveni episoadele de apnee și spasm respirator care au precedat vărsăturile.

- Inducție intravenoasă și relaxare într-o poziție semi-așezată -40º. Sa presupus că presiunea intragastrică maximă la pacientul relaxat este de 18 cm H2O; poziția semi-așezată la 40 ° ridică laringele la pacientul adult la aproximativ 19 cm deasupra joncțiunii GE, astfel încât conținutul gastric nu a putut ajunge la laringe.

- Alte tehnici: întârzierea intervenției chirurgicale, golirea conținutului gastric cu un tub și medicamente emetice de pre-inducție, cum ar fi apomorfina.

Plasarea SNG înainte de intervenția chirurgicală și menținerea acesteia în timpul inducției a fost cea mai frecventă practică.

4.- Manevra de presiune cricoidă a lui Sellick:

Sellick (1) a propus manevra de presiune cricoidă (CP) în 1961 pentru prevenirea GER și PA. A constat în ocluzia esofagului superior prin presiune manuală într-o direcție posterioară pe cartilajul cricoid (CC), demonstrând că CP a obliterat lumenul esofagian la nivelul celei de-a 5-a vertebre cervicale.

Sellick a remarcat inițial că a fost prudent să se decomprimă mai întâi conținutul gastric cu un NGS, deși nu va exista niciodată o golire completă, și apoi să se îndepărteze tubul înainte de a induce, deoarece el credea că NGS a crescut riscul de PA și a împiedicat etanșarea esofagului inferior. sfincterul (LES) și sfincterul esofagian superior (EES). După inducție, el a reintrodus SNG.

Mai târziu, Sellick și-a modificat manevra și a menținut SNG la inducție, chiar și sondele polivinilice necompresibile, cu manevra PC. Dacă a existat o creștere a GIP în timpul inducției, NGS a permis scăderea conținutului gastric în timp ce CP a prevenit aspirația.

Manevra CP a lui Sellick a fost inclusă în protocolul ISR și utilizarea sa s-a răspândit rapid în procedurile chirurgicale urgente și elective la pacienții cu risc de AP (4).

5.- Situația actuală:

În ultimele 2 decenii, eficacitatea CP a fost pusă la îndoială (2,4,5) și a propus să renunțe la utilizarea acesteia deoarece:

a) eficacitatea sa fusese demonstrată în cadavre,

b) esofagul nu este exact posterior CC și poate să nu fie complet comprimat,

c) CP induce relaxarea LES,

d) CP poate face dificilă ventilația, intubația orotraheală și masca laringiană,

e) poate induce greață și vărsături,

f) sunt descrise cazuri de AP în ciuda unei manevre Sellick corecte.

Studiile lui Vanner și Pryle (6) cu rezonanță magnetică nucleară au arătat că atunci când sunt apăsate 2 structuri convexe, cum ar fi CC și corpul vertebral, doar o parte a esofagului este presată între ele. O ușoară mișcare laterală a CC permite restului esofagului să apese pe mușchiul lung al gâtului care se extinde lateral către corpul vertebral, sonda este deplasată și tinde să ocupe partea cea mai puțin comprimată a lumenului. Aceste observații sugerează că SNG nu interferează cu compresia EES în timpul manevrei Sellick și că poate chiar îmbunătăți

---