Utilizarea medicamentelor pentru osteoporoză
Utilizarea medicamentelor pentru osteoporoză
Medicamente prescrise pentru osteoporoză
RESUMEN
Cuvinte cheie. Osteoporoza. Terapie de înlocuire a hormonilor. Bifosfonați. Raloxifen. Calcitonină.
INTRODUCERE
Osteoporoza constă în scăderea masei osoase împreună cu o alterare a microarhitecturii osoase, ceea ce induce o creștere a fragilității și un risc crescut de fracturi 1. Acesta este un factor de risc care crește odată cu vârsta, în special la femeile aflate în postmenopauză la care există o accelerare a scăderii masei osoase. Osteoporoza și căderile la vârstnici predispun la apariția fracturilor vertebrale, distale ale antebrațului și șoldului.
Fracturile de șold sunt cele cu cea mai mare semnificație socială, de sănătate și economică. În mod logic, îmbătrânirea populației sugerează că în viitor prevalența acestei boli va crește. În Spania, incidența la femeile de peste 50 de ani arată o anumită variabilitate între diferite regiuni, dar este semnificativ mai mică decât cea a altor locuri, cum ar fi țările nordice 2,3. Dacă fracturile de șold înregistrate în SNS-O în 2002 sunt analizate în funcție de sex și vârstă, se observă că incidența crește semnificativ după vârsta de 70 de ani. În acel moment, a început să se facă o diferență clară între bărbați și femei, incidența fiind mai mare la femei. Această disproporție între sexe tinde să scadă oarecum după vârsta de 90 de ani (Fig. 1).
Cu bifosfonați și raloxifen observăm fenomenul invers. Utilizarea relativă a bifosfonaților a crescut moderat în primii 4 ani de studiu și mai accentuat în ultimul an, trecând de la 12 la 32% în perioada evaluată. În cadrul bifosfonaților, cel mai utilizat în anul 2002 în DDD a fost alendronatul (81,5%), urmat de risedronatul (17,3%). Utilizarea etidronatului a fost minoră (1,2%).
Raloxifenul a ieșit pe piață în februarie 1999. De atunci a avut o creștere foarte rapidă, care s-a moderat oarecum în ultimul an și jumătate, în așa fel încât a ajuns la 14% din total.
Calcitoninele mențin o rată de utilizare constantă în timp variind de la 6-9%. Se observă că utilizarea sa este ciclică, astfel încât crește în timpul lunilor de iarnă și scade vara (Fig. 5).
Calea de administrare preferată este nazală. De-a lungul perioadei studiate, proporția de calcitonină nazală în raport cu totalul a crescut. În 1998, administrarea nazală a reprezentat 69,0% în DDD, cifră care a crescut progresiv la 97,1% în 2002, deci putem spune că utilizarea calcitoninei injectabile este în prezent reziduală.
Consumul de calciu a cunoscut o creștere constantă în cei cinci ani studiați, trecând de la 5 la 9 DHD. Cu toate acestea, utilizarea calciului în monoterapie a scăzut ușor în acest timp. Creșterea globală menționată mai sus este produsă în detrimentul unei creșteri semnificative a utilizării asocierii de calciu și vitamina D, deoarece utilizarea sa este înmulțită cu 5 având în vedere începutul și sfârșitul perioadei menționate (Fig. 6).
Utilizarea acestor medicamente în 2002 în funcție de domeniile de sănătate este exprimată în tabelul 1.
Cu toate acestea, pe baza dovezilor disponibile în prezent, se poate spune că locul HRT în prevenirea fracturilor ar fi limitat la femeile perimenopauzale cu simptome vegetative și risc de fractură osoasă.
Bifosfonați
Primul medicament din acest grup a fost etidronatul. Nu există informații despre eficacitatea sa posibilă în prevenirea fracturilor de șold. În ceea ce privește utilitatea sa în fracturile vertebrale, într-un studiu clinic nu au fost observate diferențe semnificative în comparație cu placebo, 13 în timp ce în altul au fost detectate diferențe semnificative în favoarea etidronatului în grupul de femei cu 3 sau mai multe fracturi vertebrale înainte de începerea studiului 14 . La eficacitatea limitată a medicamentului se adaugă incidența mare a efectelor adverse. În tratamentele pe termen lung și în doze mari, au fost înregistrate cazuri de osteomalacie și anomalii în mineralizare. Aceste probleme pot fi evitate folosind doze mai mici (400 mg/zi) și intermitent (2 săptămâni), urmate de perioade de odihnă (11-13 săptămâni) în care se administrează calciu și vitamina D. Deși utilizarea etidronatului în Navarra a fost doar 1,2% din totalul bifosfonaților, nu există niciun motiv pentru a justifica utilizarea acestui medicament și ar fi de dorit ca utilizarea acestuia să înceteze complet.
Ulterior, alendronatul a fost comercializat. Au fost publicate trei studii clinice care evaluează eficacitatea medicamentului în prevenirea fracturilor de șold 15-17. În două dintre aceste studii 15,17 nu s-au găsit diferențe semnificative între alendronat și placebo. În celălalt studiu s-au găsit 16 diferențe în favoarea alendronatului, deși la limita semnificației statistice [RR = 0,49 (0,23-0,99)]. O meta-analiză care combină aceste trei studii arată că nu există diferențe semnificative între alendronat și placebo18 [OR = 0,64 (0,40-1,01)]. Pe de altă parte, a fost publicată o analiză rentabilitate a alendronatului versus placebo, în care se afirmă că utilizarea medicamentului pentru prevenirea fracturilor de șold la femeile cu osteoporoză stabilită nu este justificată 19 .
În ceea ce privește rolul alendronatului în fracturile vertebrale, meta-analiza menționată mai sus 18 include 4 studii clinice care evaluează această variabilă 15-17,20. Reducerea riscului obținută a fost de 46% [OR = 0,54 (0,45-0,66)]. NNT observate în studiile clinice variază de la 14 pacienți de peste 3 ani la 59 de peste 4 ani.
În ceea ce privește eficacitatea risedronatului în fracturile vertebrale, cele două studii care evaluează această variabilă 22,21 arată reduceri ale riscului, respectiv, de 49% [RR = 0,51 (0,36-0,73)], NNT = 11 pacienți timp de 3 ani și 41% [RR = 0,59 (0,43-0,82)], NNT = 32 pacienți timp de 3 ani.
Calciul și vitamina D
Au fost publicate multe studii care evaluează efectele calciului în monoterapie sau asociate cu vitamina D, deși există o mare eterogenitate între ele care împiedică efectuarea unei meta-analize 28. Printre cei cu cea mai mare rigoare metodologică se numără două studii clinice care măsoară efectele asocierii calciului și vitaminei D în prevenirea fracturilor. În prima dintre ele, s-a observat o reducere cu 27% a riscului de fracturi de șold [RR = 0,73 (0,62-0,84)] și NNT = 36 pacienți timp de 3 ani 29. Celălalt studiu nu evaluează exclusiv fracturile de șold, ci „fracturile non-vertebrale”, înregistrând o reducere a riscului cu 50% [RR = 0,50 (0,2-0,9)] și NNT = 15 pacienți timp de 3 ani ± 30 .