UTILIZAREA ACIDULUI URSODEOXICOLIC ÎMBUNĂTĂȘTE PROGNOSTICUL PERINATAL LA FEMEILE SĂRDINȚE CU

REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72 (5): 292-297

Lucrări originale

UTILIZAREA ACIDULUI URSODEOXICOLIC ÎMBUNĂTĂȘTE PROGNOSTICUL PERINATAL LA FEMEILE SĂRDINȚE CU COLESTAZIA INTRAHEPATICĂ A SĂRBÂNĂTII?

Gonzalo Morgan S. a, Valentina Villalón S. a, Stefan Danilla E. 1, Luis Villavicencio F. 2, Cristian Kottmann G. 2, Sebastián Illanes L. 2

1 Departamentul de Chirurgie, Facultatea de Medicină, Universidad de los Andes.
2 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Facultatea de Medicină, Universidad de los Andes.
Intern, Facultatea de Medicină, Universidad de los Andes.

CUVINTE CHEIE: Acid ursodeoxicolic, colestază intrahepatică a sarcinii, prognostic perinatale

Colestaza intrahepatică a sarcinii (ICP) este o boală din al treilea trimestru de sarcină care implică prurit și niveluri crescute de acid biliar. Odată considerat a fi benign atât pentru mamă, cât și pentru făt, ICP a fost asociat cu icter matern și cu rate crescute de morbiditate și mortalitate fetală. Cu toate acestea, acidul ursodeoxicolic (UDCA) s-a dovedit a fi eficient și sigur la pacienții cu ICP, atenuând pruritul și corectând unele anomalii biochimice la mame. S-a sugerat că rezultatul fetal se îmbunătățește la pacienții cărora li se administrează UDCA. Această revizuire intenționează să verifice validitatea utilizărilor UDCA pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea fetală. Pentru aceasta s-a făcut o căutare detaliată a bibliografiei medicale în diferite baze de date. Aplicând diferite criterii, au fost selectate în cele din urmă 4 articole și aceasta constituie baza recenziei noastre. Pe baza cercetării, se ajunge la concluzia că nu există suficiente dovezi în literatura de specialitate pentru a susține utilizarea UDCA pentru a îmbunătăți rezultatul perinatal. Deși unele studii propun un rezultat fetal îmbunătățit la pacientul care utilizează UDCA, acestea nu contează cu validitatea și puterea statistică de a modifica managementul actual al ICP.

CUVINTE CHEIE: Acid ursodeoxicolic, colestază intrahepatică a sarcinii, rezultat perinatal

INTRODUCERE

Colestazia intrahepatică a sarcinii (ICES) este o patologie care începe de obicei în al treilea trimestru de sarcină și a cărei fiziopatologie nu este pe deplin înțeleasă (1-3). Tabloul clinic este caracterizat de prurit, în principal palmar-plantar și predominant nocturn, care poate fi asociat cu icter, steatoree și teste hepatice anormale și care poate fi, de asemenea, asociat cu morbiditate și mortalitate perinatală crescută. În cadrul parametrilor de laborator modificați, singura caracteristică a acestei patologii este creșterea acizilor biliari serici, predominant fracția conjugată (1-2). Unele studii sugerează o corelație între creșterea nivelurilor sale și rata complicațiilor fetale (4).

Obiectivul acestei revizuiri este de a evalua dacă dovezile medicale existente în literatura de specialitate susțin utilizarea UDCA la femeile cu ICES, pentru a îmbunătăți prognosticul perinatal.

METODOLOGIE

O căutare detaliată a fost efectuată în următoarele baze de date electronice: PUBMED și Cochrane. Căutarea a fost extinsă la articolele publicate între 1995 și 2006, realizate asupra femeilor.

Cochrane și-a folosit motorul de căutare abstractă pentru meta-analiză (www.cochrane.org/reviews/) cu cuvintele „colestază” și „sarcină”, care au rezultat în 3 articole, dar limitând căutarea în funcție de limitele „Includeți termeni: tot”, „Din această parte: titlu” și „Termenul de căutare este: cuvânt întreg” Un a fost obținut un articol care a corespuns unei meta-analize privind tratamentul ICD (10), care a inclus patru publicații care au menționat UDCA (11-14). În PUBMED, s-au efectuat 3 căutări, folosind în mod independent următorii termeni: „acid ursodeoxicolic”, „colestază de sarcină” și „rezultat fetal”. Limita utilizată a fost titlul/rezumatul pentru studii controlate prospective, randomizate, publicate în engleză sau spaniolă. Fiecare căutare a fost stocată în linkul „Istoricul” din PUBMED, permițând ulterior să se facă o cruce cu cele trei căutări. Cu primul, au fost obținute 239 de articole, cu al doilea 17 și 437 cu al treilea. La traversarea celor trei percheziții, au fost găsite 3 articole (12,13,17). Ulterior, a fost eliminată căutarea „rezultatului fetal”, care a dat un nou rezultat cu opt articole, dintre care patru nu au fost incluse în meta-analiza descrisă anterior. Dintre aceștia, 3 (15-17) au fost selectați, iar ultimul a fost exclus, deoarece nu se referea la prognosticul fetal (18).

Articolele selectate au fost analizate conform criteriilor de validitate pentru analiza critică a analizelor sistematice și a studiilor clinice randomizate, propuse de Sackett și cois (19) (Tabelul I).

ursodeoxicolic

Odată ce validările au fost efectuate, a fost selectată o meta-analiză și cele patru articole ale sale: Burrows și cois (10), Nicastri și cois (11), Palma și cois (12), Floreani și cois (13) și Diaferia și cois (14) și trei studii: Roncaglia și colab. (15), Kondrackiene și colab. (16) și Glantz și colab. (17).

Toate aceste publicații au evaluat acțiunea terapeutică a UDCA asupra simptomelor și modificărilor de laborator asociate cu CIÉ, precum și efectul acesteia asupra prognosticului perinatal. În această analiză ne vom concentra doar asupra acestui ultim punct.

Nicastri și cois (11), au comparat efectul UDCA, S-adenosil-L-metioninei (SAM), combinația ambelor medicamente și placebo într-un studiu randomizat și controlat la 32 de femei cu ICES, dar nu a fost orbit. Nu există o descriere a criteriilor de includere sau excludere. Opt femei au fost selectate aleatoriu pentru patru grupuri, prima a primit UDCA, a doua SAM, a treia ambele medicamente și a patra a primit placebo. Au existat diferențe între nivelurile serice inițiale ale sărurilor biliare și vârsta pacienților din grupul UDCA + SAM în raport cu celelalte trei grupuri. Dozele și căile de administrare nu sunt clare pentru grupul placebo. Complicațiile fetale evaluate au fost nașterea prematură și greutatea redusă la naștere. Rezultatele pentru grupul placebo nu sunt furnizate. Analiza statistică a acestor rezultate nu a fost efectuată. Autorii nu concluzionează cu privire la prognosticul fetal în raport cu tratamentul cu UDCA.

Palma și colab. (12) au studiat eficacitatea UDCA în tratamentul pruritului, corectarea modificărilor biochimice și îmbunătățirea prognozelor fetale la pacienții cu ICES. Studiul este dublu orb, controlat și randomizat, cu o bună descriere a criteriilor de includere și excludere. Au participat 24 de femei care au îndeplinit criteriile de includere, dar 9 au renunțat fără să menționeze grupul de care aparțineau. Dintre cele 15 femei rămase, 8 au aparținut grupului UDCA și 7 grupului placebo, fără diferențe între ele la începutul studiului. Dozele și căile de administrare sunt bine definite. Parametrii evaluați au fost: vârsta gestațională la naștere, nașterea prematură, operația cezariană, greutatea la naștere și dezvoltarea postnatală la trei luni de urmărire. ITT nu a fost efectuat deoarece cei 9 pacienți care au abandonat studiul nu au fost luați în considerare. Autorii concluzionează că UDCA este cea mai bună alternativă până la data publicării, pentru a îmbunătăți prognosticul fetal la femeile gravide cu CIÉ.

Floreani și colab. (13) au comparat eficacitatea UDCA și SAMe pentru tratamentul ICD într-un studiu randomizat și controlat la 20 de femei cu ICD, dar nu a existat o descriere a metodei de randomizare, nu a fost orbită și nu a existat grup placebo. Criteriile de includere și excludere au fost bine definite, la fel ca dozele și calea de administrare a medicamentelor. Nu a existat nicio diferență între grupuri la începutul studiului și niciun pacient nu a renunțat. Parametrii evaluați au fost vârsta gestațională, Apgar la cinci minute, greutatea la naștere și ruta de naștere. Rezultatele sunt furnizate într-un tabel fără analiza statistică a acestora, care nu permite o interpretare exactă. Autorii concluzionează că nu există dovezi suficiente cu privire la îmbunătățirea prognosticului perinatal.