Tratamentul bolii cronice Chagas - Articole - IntraMed
Forme clinice
Boala Chagas este cauzată de protozoarul Trypanosoma cruzi. Aproximativ 8-10 milioane de oameni sunt infectați cu acest parazit, în principal în America.
Boala Chagas are o fază acută și o fază cronică. În timpul fazei acute, majoritatea pacienților prezintă simptome ușoare, autolimitate, care sunt inconsistente. Dacă infecția apare prin conjunctivă, pacientul poate veni la consultație cu edem unilateral nedureros al ambelor pleoape, care durează câteva săptămâni (semnul Romaña).
Infecția acută severă, cu miocardită, meningoencefalită sau ambele, pune viața în pericol; rata fatalității pentru faza acută este de 0,25-0,50%. Această fază durează 4-8 săptămâni. Infecția intră apoi în faza cronică și, dacă nu este tratată, continuă pe viață.
Persoanele cu infecție cronică de T. cruzi, dar fără semne de boală Chagas, au forma „nedeterminată” a infecției. 20-30% dintre cei care au inițial forma nedeterminată progresează către boli de inimă, boli gastro-intestinale sau ambele pe o perioadă cuprinsă între ani și decenii.
Primele manifestări cardiace sunt tulburări ale sistemului de conducere și modificări segmentare ale motilității peretelui ventricular stâng. Manifestările ulterioare sunt bloc cardiac de înaltă calitate, tahicardie ventriculară susținută și nedurată, disfuncție a nodului sinusal care duce la bradicardie severă, anevrism apical, fenomene embolice și cardiomiopatie dilatată progresivă cu insuficiență cardiacă congestivă. Aceste tulburări sunt asociate cu palpitații, sincopă și un risc ridicat de moarte subită.
Boala gastrointestinală Chagas afectează în general esofagul, colonul sau ambele și, pe măsură ce progresează, produce megaesofag, megacolon sau ambele. Implicarea gastro-intestinală este mult mai puțin frecventă decât afectarea cardiacă și este mai frecventă la pacienții din țările cu conuri sudice.
Fiziopatologie și efectele tratamentului
T. cruzi este transportat în intestinul insectei care sărută (triatoma infestans), care sunt insecte care suge sângele, și se transmite atunci când fecalele unei insecte care sărută infectate sunt inoculate prin mușcătura insectei sau prin membranele mucoase intacte. T. cruzi poate fi transmis și prin transfuzie, transplant de organe sau țesuturi și transplacentar.
Perioada de incubație este de 1-2 săptămâni. Faza acută se caracterizează prin replicarea activă a paraziților și parazitemia detectată microscopic. După 4-8 săptămâni în faza acută, replicarea se oprește din cauza răspunsului imun al gazdei și parazitemia devine nedetectabilă. Cu toate acestea, amastigotele intracelulare ale T. cruzi rămân în țesuturile infectate, în special în mușchiul cardiac și scheletal. Cardiomiopatia Chagas se caracterizează printr-un proces de inflamație cronică care modifică miocardul celor patru camere cardiace, precum și sistemul de conducere.
Persistența parazitului este esențială pentru dezvoltarea și progresia cardiomiopatiei Chagas. Pe de altă parte, se crede că manifestările gastro-intestinale sunt cauzate de deteriorarea neuronilor intramurali care provine în principal în faza acută a bolii și este demascată de-a lungul anilor din cauza uzurii neuronale.
Nifurtimoxul și benznidazolul sunt singurele medicamente disponibile cu eficacitate dovedită împotriva T. cruzi. Se crede că benznidazolul, un derivat nitroimidazol, acționează prin atașarea covalentă a intermediarilor nitro-reducători ai moleculelor parazitare. Nifurtimoxul, un compus nitrofuranic, acționează prin producerea de metaboliți reduși ai oxigenului (de exemplu, superoxid și peroxid de hidrogen), pentru care paraziții au o capacitate de detoxifiere mai mică decât vertebratele.
Date clinice
În infecția acută de T. cruzi, tratamentul cu benznidazol sau nifurtimox reduce intensitatea simptomelor și scurtează cursul clinic și durata parazitemiei detectabile. Cura parazitologică se realizează la 60-85% dintre pacienții tratați în faza acută.
În anii 1990, două studii dublu-orb, randomizate, controlate cu placebo, au evaluat eficacitatea tratamentului cu benznidazol timp de 60 de zile la copiii cu infecție cronică cu T. cruzi. Fiecare studiu a folosit un test diferit, netradițional, pentru a documenta răspunsul. În primul studiu (130 de copii), 58% dintre cei care au primit benznidazol și 5% dintre cei care au primit placebo au prezentat seroconversie la titruri negative la 3 ani. În cel de-al doilea studiu (106 copii), ratele de seroconversie la 48 de luni au fost de 62% cu benznidazol și 0% cu placebo. Xenodiagnosticul a fost pozitiv la 4,7%, respectiv 51,2%. Un alt studiu randomizat, controlat cu placebo (77 de adulți) a tratat pacienții cu nifurtimox, benznidazol sau placebo timp de 30 de zile. După 12 luni de urmărire, toți pacienții au continuat cu rezultate pozitive în testele tradiționale. Cu toate acestea, ratele de xenodiagnostic pozitiv au fost semnificativ mai mici în rândul celor care au primit benznidazol și nifurtimox decât în grupul placebo (1,8 și respectiv 9,6%, comparativ cu 34,3%).
Un studiu de cohortă mai recent, ne-orbit și ne-randomizat a studiat 283 de adulți tratați cu benznidazol în raport cu pacienții netratați, cu o urmărire de 9,8 ani. S-a constatat o scădere semnificativă a proporției pacienților cu progresie a cardiomiopatiei (4,2% dintre pacienții tratați vs. 14,1% dintre pacienții netratați) și o tendință spre mortalitate mai mică (1,1% față de 4,2%) la pacienții tratați. Conversia la rezultate serologice negative a avut loc la 14,7% dintre pacienții tratați și la 5,7% dintre pacienții netratați; timpul mediu până la seroconversie a fost de 11,7 ani. Progresia bolilor de inimă a fost mai frecventă la pacienții cu teste serologice persistente pozitive decât la cei cu seroconversie negativă (10,7% față de 2,4%.