Tehnici restrictive în evoluția chirurgiei bariatrice și tendințele actuale - Medwave
Introducere și obiective
Chirurgia bariatrică sa dovedit a fi mai eficientă decât tratamentul medical în controlul excesului de greutate și a bolilor asociate acestuia 1. De asemenea, în ultimii ani au fost descrise mai multe tehnici, care au fost perfecționate datorită progreselor tehnologice și înțelegerii mecanismelor fiziopatologice implicate în pierderea în greutate.
Astfel putem diferenția diferite tehnici în funcție de mecanismul implicat. Există tehnici pur restrictive, în care obiectivul principal este limitarea consumului de alimente; tehnici de malabsorbție, în care pierderea în greutate se realizează fundamental prin scăderea absorbției nutrienților la nivel intestinal și, în cele din urmă, tehnici mixte, care implică o combinație a acestor efecte pentru a atinge obiectivul final.
Acest articol își propune să revizuiască tehnicile restrictive în chirurgia bariatrică.
Materiale și metode
Pentru această revizuire, a fost efectuată o căutare în bazele de date PubMed și Cochrane. Termenul MeSH Bariatric Surgery a fost folosit, în plus față de termenii Chirurgie restrictivă, gastroplastie, bandă gastrică reglabilă, gastrectomie a mânecii și plicație gastrică. Au fost selectate articole corespunzătoare metaanalizelor, analizelor sistematice, studiilor clinice randomizate și, dacă este necesar, au fost incluse studii de cohortă și serii de cazuri.
Tehnici restrictive
Gastroplastie
Acestea corespund unor proceduri chirurgicale care modifică anatomia stomacului pentru a reduce aportul caloric sau pentru a induce sațietatea timpurie. Primele rapoarte datează din 1973 2 și constau într-o diviziune orizontală a stomacului superior - gastroplastia orizontală - creând un mic buzunar gastric conectat la restul stomacului printr-un canal mic în curbura mai mare (Figura 1). Datorită eșecului acestei proceduri, atât din cauza dehiscenței suturii, cât și a dilatării canalului, au fost introduse o serie de modificări de către diferiți autori, cum ar fi întărirea suturii mecanice, utilizarea materialelor protetice, plasă, inele din silicon sau utilizarea -sutura absorbabila 3,4,5,6. Cu toate acestea, în ciuda acestor modificări, rezultatele slabe au persistat cu pierderea în greutate insuficientă sau creșterea în greutate.
 |
| figura 1. Gastroplastie inelată verticală |
În căutarea unei proceduri eficiente, sigure și fără efecte secundare nedorite, care să fie reversibilă și bazată pe restricții gastrice, care să nu modifice digestia sau absorbția, Mason în 1980 7 a dezvoltat gastroplastia verticală calibrată. Aceasta a constat în crearea unui buzunar gastric vertical, apropiat de curbura mai mică, separat de fundul gastric printr-o sutură mecanică.
Acest rezervor a fost calibrat cu o bujie de 32F, cu o armătură de plasă din polipropilenă în formă de inel plasat în ieșire, care a permis menținerea calibrului dorit. Această tehnică s-a dovedit a fi mai puțin solicitantă din punct de vedere tehnic decât by-passul gastric și a evitat complicații precum dumpingul, ulcerele și anemia.
Rezultatele pe termen scurt au fost bune, cu o scădere a excesului de greutate de peste 60% în primul an. Cu toate acestea, procentul de reducere a excesului de greutate a scăzut în urmărirea de 5 și 10 ani 8, în principal datorită dehiscenței liniei de sutură la 48% dintre pacienți 9 .
Dezvoltarea tehnologiei a permis ca această procedură să fie efectuată laparoscopic. Cu toate acestea, din cauza rezultatelor slabe pe termen lung, această tehnică a fost abandonată treptat și înlocuită de bypass gastric așa cum o știm astăzi.
Bandă gastrică reglabilă
Ulterior, explorarea unei proceduri restrictive a fost continuată pentru a obține pierderea în greutate fără a fi nevoie să împărțiți stomacul. În ciuda rapoartelor anterioare cu benzi nereglabile, Szinicz în 1980 10 a implantat o bandă gastrică ajustabilă pentru prima dată la modelele animale. În 1986, Kuzmak 11 a implantat prima bandă gastrică reglabilă deschisă la om, obținând o pierdere în greutate adecvată și o rată scăzută de complicații. După unele modificări și odată cu apariția chirurgiei laparoscopice, banda gastrică a fost implantată laparoscopic pentru prima dată de Belachew în 1993 12, astfel această metodă a fost consolidată ca tehnică în chirurgia bariatrică, cunoscută sub numele de Lap-Band.
Tehnica constă dintr-o bandă de silicon prevăzută cu un balon reglabil, care este implantat laparoscopic la joncțiunea gastroesofagiană. Acest lucru este comunicat către exterior prin intermediul unui rezervor subcutanat, care permite reglarea și reglarea dispozitivului la cerere prin injectarea unei soluții fiziologice. Acest lucru face posibilă reglarea mărimii stomacului și astfel atingerea diferitelor grade de restricție. (Figura 2)
| Figura 2. Bandă gastrică reglabilă. Sursă: http://static.diariomedico.com/images/2010/05/20/f_3.jpg |
După aprobarea internațională, a devenit cea mai frecventă intervenție chirurgicală în țările europene și după aprobarea de către Food and Drug Administration în 2001, utilizarea sa a început în Statele Unite 13 .
Inițial, au fost indicați pacienții cu un indice de masă corporală peste 40 fără comorbidități sau un indice de masă corporală mai mare de 35, asociat cu comorbidități precum diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială, apnee obstructivă în somn și artropatii degenerative. Abia în 2010, utilizarea sa a fost aprobată la pacienții obezi cu un indice de masă corporală între 30-35 kg/mt2 cu comorbidități asociate 14 .
În ceea ce privește rezultatele, pierderea în greutate este mai mică și mai lentă în comparație cu bypassul gastric, dar poate reduce în jur de 60% din excesul de greutate în două până la trei 15. Această pierdere în greutate este treptată și depinde de ajustarea adecvată și de monitorizarea frecventă 16. O analiză sistematică recentă avertizează cu privire la eșecul de a pierde în greutate ca o problemă de luat în considerare, deoarece cu această tehnică s-a raportat între 31 și 54% din excesul de pierdere în greutate în primul an 17. Angrisani, într-un studiu prospectiv, a comparat pierderea în greutate reglabilă a benzii gastrice cu bypass-ul gastric la cinci ani de urmărire, demonstrând un eșec de slăbit, definit ca un indice de masă corporală mai mare de 35, în 34,6% față de 4,2%, respectiv 18. Rata mare de eșec al tratamentului a determinat până la 58% din conversia la o altă procedură la șapte ani de urmărire 19 .
Deși această tehnică este prezentată ca o alternativă sigură cu morbiditate scăzută și mortalitate aproape zero, O'Brien și Dixon 15 raportează o rată de complicație perioperatorie de 1,5%. Complicațiile descrise, de la perforarea benzii până la pierderea în greutate, cresc pe măsură ce banda gastrică reglabilă rămâne în timp. S-a sugerat că rata complicațiilor crește între 3 și 4% pentru fiecare an care rămâne in situ, ajungând la o rată de 40% în 10 ani 20 .
Printre complicațiile intraoperatorii putem indica perforarea gastrică și leziunea splenică, care sunt dependente de tehnica de inserție. În plus, poate apărea o obstrucție la ieșirea esofagului, care este verificată în termen de 24 de ore de la instalarea benzii; complicații ale conectorului, cum ar fi deconectarea sau perforația și a rezervorului subcutanat; infecţie; filtrare; fistula cutanată și durerea persistentă 21 .