Subnutriție permisivă la pacientul critic - Medwave
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute în cadrul celui de-al IV-lea Congres al Asociației chiliene de nutriție clinică, desfășurat la Santiago în perioada 28-30 aprilie 2005. Evenimentul a fost organizat de Asociația chiliană de nutriție clinică.
Președinte al Asociației Chilene de Nutriție Clinică: Dr. Julieta Klaassen.
Ediție științifică: Dra. Eliana Reyes.
Introducere
Pacienții critici acoperă un spectru larg de patologii medicale și chirurgicale grave, a căror gestionare trebuie efectuată într-o unitate de terapie intensivă (UCI). Sprijinul nutrițional al pacientului în UCI are următoarele obiective, odată ce pacientul a atins stabilitatea hemodinamică:
- Prevenirea malnutriției: Pacientul va urma un regim zero timp de cel puțin 5 până la 10 zile (perioada recomandată de standardele actuale ale Asociației Americane de Nutriție Enterală și Parenterală pentru a iniția sprijinul), deoarece malnutriția este asociată cu o morbiditate mai mare.
- Promovează sinteza proteinelor, astfel încât rănile, mușchii și intestinul să poată fi reparate, iar proteinele care participă la apărarea împotriva infecției pot fi produse.
Având în vedere aceste obiective, există câteva definiții de reținut:
- Hipermetabolism este creșterea cheltuielilor de energie în repaus; este cauza irosirii mușchilor la pacienții cu boli critice.
- Catabolism Este pierderea de țesut, cu un bilanț negativ de azot, datorită pierderilor crescute de azot. Acest lucru se întâmplă din mușchiul scheletic și oferă aminoacizi pentru gluconeogeneză și sinteza proteinelor de fază acută.
- Anabolism înseamnă sinteză tisulară și pentru aceasta este necesar să se realizeze un bilanț pozitiv de azot.
Atunci când alimentarea cu energie este adecvată (1500 cal/zi), creșterea aportului de azot este capabilă să îmbunătățească echilibrul azotului; Acest lucru se întâmplă numai atunci când aportul de calorii este suficient, chiar dacă aportul de proteine este crescut, după cum a demonstrat un studiu publicat în 1981.
La pacientul critic, apar modificări metabolice grave, care duc la o morbiditate mai mare din cauza stării de malnutriție pe care o provoacă. Se știe că 1 g de pierdere de azot urinar este echivalent cu pierderea a 30 g de țesut slab; adică un pacient cu 15 g azot uree urinar pierde jumătate de kilogram de masă slabă. S-a demonstrat că 0,64 g de masă slabă se pierd postoperator pe zi (Shizal H. Interventie chirurgicala 1979; 85: 496-503).
Trebuie evaluată relația dintre risc și beneficiul stabilirii unui sprijin nutrițional la pacientul critic. Riscul este crescut la pacienții instabili, deoarece supraîncărcarea volumului, hiperglicemia, electroliții și tulburările bazei acide sau diareea pot fi ușor induse.
Bazele sprijinului nutrițional
Sprijinul nutrițional ar fi justificat de următoarele elemente:
- Există o asociere între starea nutrițională și evoluția clinică, dovadă fiind studiile prospective și retrospective privind eficacitatea sprijinului nutrițional la acești pacienți.
- Suportul nutrițional, uneori, îmbunătățește și markerii malnutriției.
- Trebuie amintit, deși pare evident, că organismele vii pot muri dacă sunt private de nutrienți pentru un anumit timp.
- În cele din urmă, uneori este mai bine să faci ceva decât să nu faci nimic, deoarece se pot obține unele beneficii și, în plus, reduce senzația de neputință în fața pacienților (Koretz R. Am J Respir Crit Care Med o mie noua sute nouazeci si cinci; 151: 570-3).
Cu toate acestea, aceste elemente fundamentale conțin mai multe erori:
- Asocierea nu este dovedită a fi cauza; malnutriția poate fi o consecință a bolii de bază a pacientului.
- Markerii îmbunătățiți nu înseamnă sau garantează că va exista o îmbunătățire clinică.
- Moartea cauzată exclusiv de malnutriție, comparativ cu boala de bază, apare atunci când se pierde mai mult de 40% din greutate.
- Studiile necontrolate nu asigură ce se întâmplă atunci când intervenția nu este efectuată.
- O intervenție dăunătoare pacientului este mai rea decât să nu faci nimic.
La revizuirea literaturii actuale cu scopul de a determina dacă suportul nutrițional influențează evoluția pacienților critici, apar date dezamăgitoare pentru cei care utilizează această măsură, deoarece unele metaanalize arată că odată cu nutriția parenterală crește mortalitatea; în plus, nu există nicio discuție că infecțiile scad odată cu nutriția enterală, în comparație cu nutriția parenterală. În ceea ce privește nutriția enterală, alimentația gastrică ar avea mai multe complicații decât nutriția intestinului subțire.
Deoarece una dintre icoanele sprijinului nutrițional, nutriția parenterală, este asociată cu creșterea mortalității, diferite aspecte ale acestei proceduri au început să fie revizuite. În primul rând, nutriția parenterală este utilizată atunci când există o pierdere temporară sau permanentă a funcției organului; În acest sens, ar trebui interpretat în același mod ca utilizarea dializei (adică atunci când rinichiul este insuficient) sau instalarea ventilației mecanice (atunci când pacientul are insuficiență respiratorie).
Pentru a analiza rezultatul nutriției parenterale contra îngrijire standard la pacienții critici, a fost efectuată o meta-analiză a 26 de studii, dintre care doar 6 au fost efectuate la pacienții cu terapie intensivă, iar doi dintre aceștia s-au referit la nutriție enterală, de aceea au mai rămas 4 studii, unele destul de vechi și cu un număr număr redus de pacienți: Abel, 1976, 44 de pacienți subnutriți, chirurgie cardiacă; Sax, 1987, 54 de pacienți; Reilly, 1990, 18 subnutriți, transplant de ficat; Sandstrom, 1993, 300 de pacienți cu chirurgie traumatică. În această meta-analiză, nutriția parenterală nu a avut niciun efect asupra mortalității față de îngrijirea standard și a fost în schimb asociată cu o incidență mai mare a complicațiilor și a spitalizării.
La acești pacienți este important să se cunoască boala de bază, din cauza modificărilor metabolice pe care le poate provoca; tratamentul administrat, deoarece nevoile calorice pot varia; și starea nutrițională, astfel încât să nu interfereze cu sistemul imunitar și pacientul să poată oferi un răspuns adecvat la stres.
Contribuția nutrițională la pacientul critic trebuie evaluată cu atenție pentru a nu subnutri pacientul; acesta din urmă poate agrava pierderea de masă slabă, poate face dificilă retragerea ventilației, întârzia vindecarea, modifica apărarea și, prin urmare, poate crește infecțiile. Dimpotrivă, dacă pacientul este supraîncărcat dincolo de necesitățile calorice, acesta poate induce complicații precum azotemie, steatoză hepatică, hipercapnie, hiperglicemie, hiperlipidemie, supraîncărcare de lichide și tulburări electrolitice.