Sindromul intestinului scurt o privire asupra nutriției - Medwave
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a unei prelegeri susținute în cadrul cursului Provocări și oportunități în gastroenterologie și nutriție, organizat de Societatea Chiliană de Pediatrie în zilele 3, 4 și 5 mai 2007. Directorii: Dra. Sylvia Cruchet și Dr. Francisco Moraga.
Au trecut 39 de ani de când Dudrick a făcut una dintre primele lucrări despre nutriția parenterală (PN) la copiii cu intestinul scurt; De atunci, s-au produs mari schimbări în ceea ce privește aspectele nutriționale ale acestui subiect. Fig. 1 arată primul caz în care PN a fost utilizat la un sugar cu intestin scurt; A fost un nou-născut care a fost hrănit printr-un cateter central timp de 6 luni, timp în care s-a înregistrat creșterea în greutate și aportul de azot și calorii. Fata a murit, dar efortul depus cu acea ocazie a creat un precedent pentru gestionarea ulterioară a acestor cazuri.
figura 1. Creșterea și dezvoltarea unui copil după nutriție intravenoasă (Dudrick S J. Interventie chirurgicala 1968. 64: 134-142)
Următorul este cazul clinic al unui sugar cu antecedente de prematuritate, care cântărea 1500 g la naștere. În perioada neonatală, a prezentat enterocolită necrozantă, pentru care a primit tratament medical. În evoluția ulterioară, a avut o bună dezvoltare a greutății, în ciuda faptului că a prezentat vărsături persistente post-prandiale; dar la 4 luni a ajuns serios la camera de urgență, deoarece a dezvoltat brusc un sindrom de aspirație asociat cu şoc hipovolemic. Ulterior, a fost internat la UCI, unde s-a găsit o obstrucție intestinală foarte importantă, astfel că s-a efectuat o intervenție chirurgicală și s-a constatat o malrotare intestinală, cu necroză intestinală de la duoden la unghiul splenic al colonului. Pentru a salva intestinul, au fost efectuate patru revizii chirurgicale, în care s-a efectuat rezecția progresivă a jejunului, ileonului, a colonului ascendent și transvers.
Situația digestivă a acestei paciente a fost un sindrom al intestinului scurt, deoarece ea a păstrat doar 5 cm de jejun și partea distală a colonului. Situația sa nutrițională a fost 100% dependentă de PN, motiv pentru care a fost plasat un cateter Hickman, prin care proteinele, carbohidrații, lipidele, vitaminele și mineralele au fost administrate în cantități progresive, până la atingerea a 100% din cerințele dumneavoastră. S-a folosit o dietă echilibrată, cu predominanță de calorii neproteice: 60% din carbohidrați și 40% din grăsimi. Mai târziu, fata a avut o dezvoltare normală a greutății. Importanța acestui caz constă în amploarea rezecției și a alterărilor secundare, ceea ce face posibilă revizuirea managementului, care ar trebui să fie multidisciplinar și să abordeze aspectele nutriționale și infecțioase, pe lângă problema accesului venos și a funcției hepatice.
Managementul nutrițional al sindromului intestinului scurt
Gestionarea nutrițională a sindromului intestinului scurt cuprinde trei etape. Primul corespunde înlocuirii pierderilor de electrolit și apă; Încă din prima zi, ar trebui început un PN central optim, utilizând un cateter central pe termen lung. În a doua etapă, tractul digestiv începe să fie utilizat, ținând cont de pierderile cauzate de ostomnie și scaune; iar ciclizarea PN se produce devreme; Nu ar trebui să insistați asupra utilizării tractului digestiv dacă există probleme de dismotilitate, caz în care idealul este să utilizați o formulă semi-elementară cu o osmolaritate mai mică de 300 și hrană orală minimă, pentru a evita hipomotilitatea vezicii biliare și a colestaziei. Laptele matern trebuie utilizat ori de câte ori este posibil, deoarece conține factori de creștere. Trebuie amintit că acești copii uită să mănânce și este foarte dificil să revii la hrănirea orală. A treia și ultima etapă corespund suspendării hrănirii parenterale.
În procesul de adaptare intestinală, este important să se cunoască: procesele fiziologice de hipertrofie și hiperplazie a mucoasei; acțiunea hormonilor intestinali; efectul nutrientului intraluminal și al lungimii intestinale; Dar cel mai important lucru este să cunoașteți porțiunea de intestin care a fost rezecată, segmentul care rămâne și dacă există o valvă ileocecală, pentru a determina dacă pacientul va necesita sprijin nutrițional prelungit și, prin urmare, un cateter central pe termen lung . De asemenea, este important să cunoașteți calitatea rămășiței: dacă este de calitate slabă, utilizarea tractului digestiv nu trebuie forțată, deoarece pot apărea probleme de dismotilitate foarte prelungite.
Contribuțiile PN
În ceea ce privește nutriția în sine, Societatea Europeană pentru Gastroenterologie, Nutriție și Hepatologie (ESPGHAN), împreună cu Societatea Europeană pentru Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN), a publicat liniile directoare clinice privind nutriția pentru Nutriție parenterală, care oferă detalii cu privire la obiectivele care trebuie atinse în funcție de grupele de vârstă, convenite printr-o revizuire a medicinei bazate pe dovezi. Pentru a ajunge la aceste recomandări, au folosit apă dublu etichetată la copiii prematuri și pe bază de formulă la ceilalți copii.
În ceea ce privește aportul de proteine, la copiii prematuri începe cu o contribuție de 1,5 g/kg, care poate ajunge până la 4 g/kg. La copiii pe termen lung, se recomandă un aport mai mic, pentru a scădea până la 1 g la copiii cu vârsta de 18 ani (Tabelul I).
Tabelul I. Contribuția nutrițională în PN (Jurnalul de gastroenterologie și nutriție pediatrică. 41: S1-S4. Noiembrie 2005. ESPGHAN)
Este important să subliniem că amestecurile de NP cu proteine pentru nou-născuți trebuie să conțină întotdeauna cisteină și tirozină, deoarece, deși nu sunt aminoacizi esențiali, ele sunt fundamentale pentru acest grup. În ceea ce privește glutamina, există multe studii la adulți, dar foarte puține la copii, iar utilitatea sa în PN nu a fost demonstrată absolut. În ceea ce privește taurina, experții recomandă ca aceasta să fie prezentă, deoarece are de-a face cu metabolismul acizilor biliari la nivel hepatic, astfel încât preparatele de aminoacizi care fac parte din nutriția parenterală trebuie să furnizeze un aport adecvat de acest aminoacid. Pe scurt, din punct de vedere al aminoacizilor, ar trebui să fie disponibile preparate care conțin cisteină, tirozină și taurină.