Sindrom de deficit de transportor de glucoză de tip 1 (SDGLUT-1) tratat cu dietă ketogenică

Rev Méd Chile 2007; 135: 631-635

CAZURI CLINICE

Sindromul deficitului de tip 1 al transportorului de glucoză (SDGLUT-1) tratat cu o dietă ketogenică. Caz clinic

Tipul de transpunere a glucozei 7 sindromul de deficiență (GLUT-1 SD) tratat cu dietă ketogenică. Raportul unui caz

Verónica Cornejo E 1a, Juan Francisco Cabello A 1, Marta Colombo C 2, Erna Raimann B 1 .

1 Laborator de boli metabolice, Institutul de nutriție și tehnologie alimentară (INTA), Universitatea din Chile, 2 Laborator de boli metabolice, Spitalul Van Burén, Valparaíso.
un nutriționist, masterat în nutriție umană

(Cuvinte cheie: Boli ale creierului, metabolice, înnăscute; Transportor glucoză tip 1; Convulsii)

ȘI În 1991, De Vivo a descris sindromul deficienței transportorului de glucoză cerebrală tip 1 (SDGLUT-1) (OMIM 606777), la doi pacienți care au prezentat encefalopatie epileptică care a evoluat cu dezvoltare psihomotorie întârziată, stop de creștere craniană, microcefalie, incoordonare și spasticitate . În plus, a detectat că a existat o scădere a nivelului de glucoză și lactat în lichidul cefalorahidian (LCR), dar nu a găsit hipoglicemie 1 .

SDGLUT-1 are moștenire autosomală dominantă 2. Transportorul Glut-1 este o glicoproteină formată din 492 aminoacizi, responsabilă de transportul glucozei peste bariera hematoencefalică, care se exprimă în celulele endoteliale vasculare, astrocite și neuroni. Gena a fost codificată pe brațul scurt al cromozomului 1 (p34.2) și este compusă din 10 exoni și 9 introni. Până în prezent, au fost descrise mai mult de 30 de mutații. Concentrațiile Glutl și Glut3 s-au dovedit a fi scăzute la naștere și se normalizează la înțărcare, o perioadă corespunzătoare creșterii și maturării crescute. Unii autori au arătat că această glicoproteină este inhibată de fenobarbital 3 .

Istoricul pre și perinatal al unui copil afectat de această patologie este aparent normal până la vârsta de 2 luni, când apar episoade de apnee și mișcări oculare de tip opsoclonus, care pot preceda convulsiile epileptice. Convulsiile din copilărie sunt fragmentate clinic, EEG prezintă descărcări multifocale și au fost descrise tipuri de tonice generalizate, mioclon, absență atipică, atonică și neclasificată. Frecvența poate fi zilnică, ocazională sau fără convulsii 4. Aceste crize nu răspund la anticonvulsivante. Pot fi de asemenea detectate evenimente paroxistice neepileptice, cum ar fi ataxia intermitentă, confuzie mentală, letargie, somnolență, hemipareză, mișcări anormale, paralizie, tulburări de somn, microcefalie sau decelerarea creșterii craniene 5. .

La testele de laborator, se observă hipogliconie persistentă (sub 40 mg/dl), lactatul din LCR poate fi sau nu scăzut (6 .

Tratamentul se bazează pe o dietă ketogenică, care va furniza energia necesară creierului prin corpuri cetonice. Datorită restricției mari a alimentelor naturale bogate în carbohidrați, care la rândul lor sunt o sursă de nutrienți esențiali, dieta trebuie completată permanent cu minerale, vitamine liposolubile și solubile în apă, L-carnitină și acid lipoic, în funcție de vârstă și sex 7-10 .

Descriem clinica, biochimia, studiul molecular și urmărirea pe termen lung a primului caz de SDGLUT-1 diagnosticat în Chile.

CAZ CLINIC

Pacient de sex feminin, părinți non-consanguini, fără antecedente perinatale relevante; greutatea la naștere 3-450 g, înălțimea 49,5 cm și circumferința craniului 35,2 cm. Apgar 9, la 5 min.

La vârsta de o lună și jumătate, a prezentat crize tonice generalizate ale tonicului, care durează câteva secunde, evoluând cu 20 de mioclonuri pe zi, adăugând spasme de flexie. A primit tratament farmacologic cu acid valproic, fenobarbital și carbamazepină, fără răspuns clinic, declanșând o reacție adversă la acidul valproic cu hiperamonemie simptomatică.

La vârsta de 3 luni și jumătate, au fost efectuate teste pentru a exclude o boală metabolică, constatându-se o lactacidemie de 26,5 mg/dl (VN: 5-15), o scădere a lactatului LCR de 5,6 mg/dl (VN: 10,8 -18,9 mg/dl). Acidul piruvic în plasmă a crescut (1,4 mg/dl) (VN: 0,3-0,9), dar în LCR a fost normal (0,43 mg/dl) (VN: 0,5-1,7), iar amoniacul a fost de 85 µg/dl (35-100 pg/dl). Cuantificarea aminoacizilor din ser, acilcarninele din sângele integral, acizii organici din urină și carnitina din ser au fost normale.

La 5 luni, electroencefalograma (EEG) a detectat activitate teta-delta polimorfă continuă, considerată anormală pentru vârstă, iar imagistica prin rezonanță magnetică a arătat atrofie frontală cu o creștere a spațiilor subarahnoidiene. A evoluat cu o întârziere în dezvoltarea psihomotorie și decelerarea creșterii craniene, a ataxiei trunchiului și a sindromului piramidal bilateral.

La 7 luni a fost internat la Boston Children's Hospital, din Statele Unite ale Americii, unde s-a constatat o scădere a glucozei LCR de 26 mg/dl și a normoglicemiei (84 mg/dl), obținând un raport între ambii parametri de 0, 31 (valoare normală peste 0,65 + 0,01), în concordanță cu hipoglicorhachia, sugerând un SDGLUT-1.

S-a dovedit că proteina Glut-1 din eritrocit este identică cu proteina Glut-1 a celulelor endoteliale ale capilarelor creierului, atât în răspuns imunitar, cât și chimic. Din acest motiv, transportul glucozei în eritrocit este comparabil cu transportul glucozei peste bariera hematoencefalică. Având în vedere această constatare, a fost dezvoltată tehnica 3-O-metil D glucoză, care determină absorbția glucozei de către eritrocit, permițând extrapolarea cu transportul glucozei în bariera hematoencefalică 11. În cazul nostru, s-a aplicat această tehnică, obținându-se o absorbție de glucoză de 44% (VN 80% -100%), confirmând un SDGLUT-1.

În studiul molecular, s-au utilizat reacția în lanț a polimerazei (PCR) și analiza polimorfismelor de fragment de restricție (RFLP) 3,6, determinând mutația grupului de deleție 969, C971T, situat în exonul 6, al genei Glut. 1 (Figura 1) (Studiu molecular realizat de Dr. D. De Vivo).

Figura 1. Mutații identificate care cauzează SDGLUTl. Barele numerotate reprezintă cei 10 exoni și 9 introni care alcătuiesc gena Glut-1, situată pe brațul scurt al cromozomului 1 (1p34.2). Mutația

Tomografia computerizată cu emisie de fotoni unici (SPECT) a arătat hipometabolism bilateral temporal, parietal stâng și talamic.

Dieta ketogenică a fost inițiată imediat, oferind 90 de calorii pe kilogram de greutate, cu 85% lipide, 9% proteine și 6% carbohidrați, cu un raport 3: 1 între lipide și proteine plus carbohidrați, pe baza protocolului utilizat în INTA, din Universitatea din Chile 9,10. Dieta interzice alimentele cu zaharoză, sorbitol, fructoză și lactoză este restricționat, motiv pentru care a fost necesar să se completeze cu calciu (450 mg/zi), zinc (5 mg/zi), vitamine, în special vitamina C (1 g/zi) pentru a preveni oxidarea celulară, L-carnitină (50 mg/kg/zi) și acid lipoic (200 mg/zi).