Sângerări gastrointestinale datorate ulcerului peptic stigmat și tratament, monoterapie sau terapii combinate
Acest text complet este transcrierea revizuită și editată a prelegerii susținute la cel de-al XXIX-lea Congres chilian de gastroenterologie, Santiago, 4-5 decembrie 2002.
Președinte al societății: Dr. Juan Carlos Weitz V.
Sângerarea din ulcerul peptic a scăzut în frecvență. Unii factori de risc nu pot fi modificați și este important să recunoaștem stigmatele sângerării. Sunt descrise caracteristicile și gestionarea unui vas vizibil fără sângerare, ulcer, cu cheaguri atașate, sângerare cu jet. Managementul acestor leziuni cu terapie endoscopică care combină injecția cu epinefrină și coagulare a scăzut semnificativ ratele de sângerare comparativ cu cele observate la pacienții care primesc monoterapie singură. Alte leziuni, cum ar fi sângerarea cu nappa, petele și ulcerul de bază curat, nu necesită tratament combinat și pot fi tratate în ambulatoriu. În cele din urmă, sunt indicate indicațiile pentru intervenția chirurgicală la pacienții cu ulcer sângerând.
Hemoragia datorată ulcerului peptic
În trecut, în Serviciul de Gastroenterologie al Spitalului Universității din Los Angeles, sângerarea din ulcere peptice a fost cauza a 55% din toate sângerările gastro-intestinale superioare; astăzi acest număr s-a înjumătățit.
Medicii cunosc factorii de risc și mortalitatea și îi iau întotdeauna în seamă. Unii dintre factorii de risc nu pot fi modificați odată cu managementul, cum ar fi vârsta, comorbiditatea sau debutul șocului, dar este posibil să se influențeze diagnosticul, recunoașterea stigmatelor sângerante și resângerarea.
Vase vizibile
Un vas vizibil fără sângerare este o zonă ridicată, de obicei simplă, la baza unui ulcer, mai mică de trei până la patru milimetri, care nu are aspectul unui cheag, dar poate fi de diferite culori și indică un stigmat de sângerări majore., cu o rată de sângerare de aproximativ 50%.
Histopatologia ulcerului a fost descrisă de mai multe ori ca o gaură în artera subiacentă. Vasele vizibile au de obicei mai puțin de un milimetru în diametru și sunt accesibile cu tratament endoscopic. Celălalt element necesar recunoașterii este că vasul să fie cel mai aproape de suprafață sau că vasul vizibil pătrunde în baza ulcerului; astfel, dacă vasul subiacent urmează să fie tratat, cel mai bun loc pentru a face acest lucru este în și în jurul zonei vizibile a vasului.
În ceea ce privește diametrul vaselor vizibile, majoritatea ulcerelor au vase vizibile iar în ulcerele gastrice diametrul lor este mai mic de un milimetru. Aceste ulcere reprezintă pătrunderea ramurilor secundare sau terțiare și nu trunchiul principal. Există puține date despre vasele vizibile ale ulcerelor duodenale; există un studiu de autopsie, în cazurile de sângerare letală din ulcerul duodenal, în care o treime din vase au fost mai mari de doi milimetri. Trebuie amintit că aceștia au fost pacienți care au murit, iar autopsiile corespund unei perioade de peste 50 de ani. Se estimează că, la majoritatea pacienților cu ulcere duodenale sângerante, vasele seamănă cu vasele de ulcer gastric, sunt mici și ușor de manevrat endoscopic.
Cu mai bine de douăzeci de ani în urmă am comunicat un principiu numit coagulare coaptativă; se ia o sondă, care poate fi electrocautară bipolară sau termică (sonda bipolară sau de încălzire) și vasul este presat pentru a comprima și a întrerupe fluxul sanguin și, cu puțină căldură, este sigilat. Acest lucru se poate face într-un laborator și vă permite să sigilați vasele de până la doi milimetri. În cazul vaselor mai mari, acest tip de termoterapie nu funcționează și va fi necesară utilizarea ligaturii.
S-a lucrat la mecanismele hemostazei endoscopice pentru ulcer sau sângerare non-varicoasă, care sunt: activarea coagulării trombocitelor, prin căldură; edem secundar (care este o reacție inflamatorie); constricție, în unele cazuri cu căldură sau cu compuși precum epinefrina; coaptarea care a fost deja menționată; și închiderea mecanică, pentru care nu există o metodă bună în acest moment.
Ulcere de sângerare cu jet
În cazul unui ulcer de sângerare cu jet, în prezent se utilizează terapia combinată; adică mai întâi se injectează epinefrină și apoi se folosește o sondă de coagulare. Se poate utiliza o sondă multipolară de electrocoagulare sau orice altă tehnică termică, fie cu o sondă de căldură (sondă de încălzire), ca și în cazul electrocauterizării bipolare.
Avantajele terapiei combinate sunt cel mai bine apreciate în sângerarea cu jet. Un studiu amplu randomizat a inclus ulcere de sângerare cu jet, tratate cu terapie combinată de injecție cu adrenalină plus electrocoagulare multipolară sau electrocoagulare singură. Rata de hemostază primară în grupul de terapie combinată este de 100%, iar în celălalt grup este de 80%. Din acest motiv, sângerarea poate fi redusă cu o tehnică și apoi se poate face o hemostază definitivă cu cealaltă metodă.
Grupul din Hong Kong a obținut aceleași rezultate în evaluarea utilizării epinefrinei combinate cu electrocoagulare, comparativ cu epinefrina singură, în ulcerele cu sângerare cu jet: 100% hemostază în grupul combinat și 93% în celălalt grup.
În fața sângerării active cu jet, trebuie amintit că prevalența sângerărilor severe din ulcere este de 10% până la 15%; Irigarea și un instrument cu canal larg sunt utilizate mai întâi pentru localizarea acestuia. Dacă este tratat cu medicamente, cu orice medicament, riscul de sângerare este foarte mare, de la 80% la 90%, iar în prezent se recomandă o combinație de epinefrină și termoterapie, cu care riscul de sângerare este de 15% dacă este combinat ulterior cu blocante ale pompei de protoni.
Vas vizibil
Următoarea leziune care urmează a fi recunoscută ca stigmatizare sângeratoare este vasul vizibil; există o structură perlată la bază și poate un cheag care poate fi confuz, dar la spălare puteți vedea paharul.
Opțiunile de tratament sunt terapia combinată, care ar fi injectarea de epinefrină în jurul acesteia și apoi coagularea directă a vasului, astfel încât să sfârșească cu o zonă cavitată; cu o presiune puternică și o coagulare bună, întregul vas subiacent va fi vizibil.