Retardarea creșterii intrauterine cu ultrasunete obstetrică
Revista Peruana de Radiologie 2003; 18 (7): 68 - 77
ECOGRAFIE OBSTETRICĂ: întârziere de creștere intrauterină
Dr. Custodio Rodriguez Luis
Întârzierea creșterii intrauterine (IUGR) reprezintă una dintre cele mai importante cauze de mortalitate perinatală și morbiditate postnatală (1) În ceea ce privește nou-născutul sănătos (NB), NB cu IUGR are o mortalitate perinatală de 7/1, morbiditate postnatală de 8/1 și peste an tulburări de învățare în raport cu 5/1 (2)
Factorii de risc sunt rezumați în Tabelul 1.
Asfixia neonatală, aspirația la meconiu, hemoragia pulmonară, sindromul de hiperviscozitate, hipoglicemia, printre altele, sunt descrise ca complicații frecvente la nou-născutul cu IUGR (5).
Corelația dintre biometrie și greutate pentru o anumită vârstă gestațională va indica un făt cu creștere normală sau cu IUGR. Fătul cu IUGR este cel a cărui greutate este sub percentila 10 (p. 10) a curbelor care raportează greutatea la vârsta gestațională (7)
Cu toate acestea, curbele normale de creștere care trebuie comparate trebuie să fie adecvate pentru populația studiată, luând în considerare factorii care produc variații (genetice, de mediu, înălțimea la nivelul mării etc.)
Odată stabilit diagnosticul IUGR, este important pentru prognostic, evaluând placenta, lichidul amniotic și fluxometria fetală, placenta uterului și placenta fetală.
Vârsta gestațională: deși poate fi determinată prin istoricul clinic (CH), înălțimea uterină și doza hormonală, ecografia este cea care o necesită, în special la femeile cu regim catamenial neregulat (9)
Vârsta gestațională determinată de ultrasunete are o precizie mai mare cu cât este determinată mai devreme (10) În primul trimestru, precizia acesteia, cu un interval de încredere de 95%, este de + 3 zile dacă este efectuată suprapubic și ± 1 până la 2 zile de către endovaginal traseul (11,12) În al doilea și al treilea trimestru, precizia scade (12): între 14 și 30 de săptămâni cu același interval de încredere (95%) este de ± 1,2 săptămâni și după 30 de săptămâni ± 3,5 săptămâni.
Astfel, deoarece măsurătorile fetale sunt din ce în ce mai puțin exacte, vârsta calculată la prima ecografie nu ar trebui modificată (14)
În primul trimestru, măsurarea sacului gestațional și a LCR (Figura 1), precum și dezvoltarea evolutivă (sacul gestațional, vezicula gălbenușului, butonul embrionar etc.) au un interval de încredere similar (15), nu parametrii evaluat în al doilea și al treilea trimestru (16,17) (Tabelul 2) Când doi sau mai mulți parametri sunt combinați și mediați, precizia se îmbunătățește (17) (Tabelul 3), cu toate acestea situații precum macrocefalia, dolichocefalia etc. pot fi subestimate.
Greutate: definită „fătul cu IUGR ca fiind a cărui greutate este mai mică decât cea corespunzătoare vârstei sale gestaționale, este esențial să se calculeze greutatea și relația greutate/vârsta gestațională.
Măsurătorile trunchiului și, în special, circumferința abdominală, stau la baza calculării greutății (18), dar cu cât este mai mare numărul măsurătorilor corporale, cu atât este mai mare precizia, atingând, în acest moment, o precizie de ± 8%, cu un interval de încredere de 95% când sunt asociați 4 parametri (19) (circumferința capului, abdomenului, femurului și coapsei) (Tabelul 4) Trebuie remarcat faptul că precizia în calculul greutății va depinde și de măsurarea parametrului biometric, în locul potrivit (Figura 2)
Pentru aceeași vârstă gestațională, greutatea poate varia de la un făt la altul, deci atunci când se raportează greutatea și vârsta gestațională, trebuie folosite percentile (p.) Și/sau abateri standard (SD). Fetusul cu IUGR este cel a cărui greutate este mai mic de la p.10 și mai puțin de 2 SD sub medie (Figura 3) (20)
Deși mai puțin sigur, creșterea în greutate pe săptămână și relația dintre greutatea găsită și greutatea așteptată sunt utile. Înainte de SA 30, creșterea medie în greutate este de 100 până la 200 de grame pe săptămână și între SA 30 și 37, 150 până la 240 (21) Relația normală dintre greutatea găsită și greutatea așteptată este mai mare de 0,800. În IUGR, este sub 0,780 în 88% din cazuri (21)
Calculul greutății pentru diagnosticul IUGR are o specificitate mai mare decât sensibilitatea și valorile sale predictive sunt fiabile. Sensibilitatea este de 80%; specificitatea, 9,1%; valoarea predictivă pozitivă, 83% și valoarea predictivă negativă, 90% (21)
Biometrie: pe lângă determinarea vârstei gestaționale, biometria ne permite să clasificăm IUGR în simetric și asimetric și să stabilim un profil de creștere, care este esențial pentru prognosticul fetal.
IUGR simetric se mai numește intrinsec sau tip I. Factorii care îl produc acționează înainte de 16 SA, în faza de hiperplazie celulară, deci numărul celulei este mai mic, reducând potențialul de creștere (22) și generând o dimensiune fetală proporțional redusă. Toți parametrii biometrici sunt afectați, iar compromisul este atât în greutate, cât și în înălțime.
IUGR asimetric se mai numește extrinsec sau tip II. Apare după 24 de săptămâni, în faza de hipertrofie celulară, afectând mai degrabă dimensiunea celulelor decât numărul. Potențialul de creștere nu este afectat (22) Compromisul se exprimă prin creșterea trunchiului și (în special a abdomenului) care afectează greutatea, nu înălțimea. Prognosticul dvs. este mai bun.
Când angajamentul are loc între 16 și 24 de săptămâni (mixt), IUGR este mai asemănător cu asimetric.
Parametrii biometrici, precum și relația dintre aceștia permit, de asemenea, diferențierea (Tabelul 6) Cu toate acestea, ar trebui clarificat faptul că cunoașterea vârstei gestaționale este esențială pentru catalogarea unui făt cu IUGR și tip (Tabelul 7) Astfel, atunci când se confruntă cu un făt cu abdomen circumferința sub p.10, dacă BPD, circumferința capului și FL au valori sub p.10, IUGR simetric va fi diagnosticat dacă se cunoaște vârsta gestațională.
Dacă nu există o ecografie anterioară în care este specificată vârsta gestațională, înainte de a clasifica fătul ca IUGR simetric, trebuie să luăm în considerare posibila vârstă gestațională mai mică, o entitate care poate fi diferențiată prin observarea curbei de creștere în următoarele examinări.
Odată stabilit diagnosticul IUGR, profilul de creștere ne va ghida cu privire la prognosticul bolii (23). Curbele de creștere trebuie utilizate pentru fiecare dintre parametrii biometrici. Creșterea de profil scăzut cu o curbă susținută are un prognostic mai bun decât creșterea lentă (24) în care curba tinde să devină din ce în ce mai mică (Figura 4)
Indiferent de etiologia constipației cronice, există modificări ale funcției colonului, rectului și anusului. Miscările dureroase ale intestinului determină retenție voluntară fecală. Scaunele reținute se întăresc prin reabsorbția apei și se poate forma fecalom. Distența permanentă a rectului duce la pierderea capacității contractile și la creșterea pragului reflex rect-anal, constituind un cerc vicios care crește retenția fecală (3) Pe măsură ce fecalomul crește, rectul și restul colonului se dilată.