Putem preveni în mod eficient preeclampsia (I) - Medwave

Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la cea de-a XIV-a reuniune științifică a Societății Interamericane de Hipertensiune, 25-29 martie 2001, Santiago.
Editor științific: Dr. Gloria Valdés.

Introducere
Este dificil să vorbim despre prevenirea preeclampsiei, deoarece există multe teorii despre etiologia sa, ceea ce înseamnă că nu se știe exact cum se produce. Cel mai simplu și cel mai scurt lucru ar fi să spunem că singura modalitate de prevenire este prin contracepție, dar acesta nu este cu adevărat spiritul acestei conferințe.

Pentru a dezvolta strategii de prevenire a preeclampsiei, trebuie mai întâi să înțelegeți ce înseamnă „prevenire” și să știți că se poate face pe trei niveluri:

Prevenire primară: se face în timpul sarcinii cu risc scăzut, adică la o femeie care nu a mai avut pre-eclampsie până acum.
Prevenire secundară: efectuată la o femeie care a avut preeclampsie severă într-o sarcină anterioară.
Prevenirea terțiară: corespunde măsurilor preventive ale deteriorării materne și fetale la o femeie însărcinată, care prezintă hipertensiune, edem și proteinurie. Se referă la tratamentul antihipertensiv și la decizia momentului oportun de a întrerupe sarcina.

Pentru a efectua oricare dintre aceste forme de prevenire, este necesar să se cunoască mecanismele fiziopatologice respective și să se dezvolte metode de depistare precoce și, evident, mijloace de intervenție.

Există o cantitate enormă de date în literatură care indică faptul că preeclampsia este un sindrom și se știe deja cât de dificilă este prevenirea a ceea ce este recunoscut ca sindrom, deoarece există de obicei etiologii diferite, care necesită intervenții diferite. Pe de altă parte, eficacitatea nu înseamnă neapărat reducerea sau prevenirea unei creșteri a tensiunii arteriale, ci mai degrabă realizarea unei modificări semnificative a prevalenței sau a rezultatului clinic matern și perinatal.

Fiziopatologia sindromului preeclampsiei
Evenimentele cheie fiziopatologice din preeclampsie sunt invazia arterelor spirale de către celulele citotrofoblaste și disfuncția endotelială secundară. (Figurile 1 și 2).

Figurile 1 și 2.

Din punct de vedere clinic, există diferite situații asociate cu apariția hipertensiunii arteriale asociate sarcinii. Există o tulburare imună cunoscută în preeclampsie, care se poate manifesta ca boli ale țesutului conjunctiv. Există, de asemenea, un grup emergent de tulburări legate de preeclampsie, asociate cu hipercoagulare sau trombofilie.

Manifestările clinice ale trofoblastului neinvaziv sau decidua nereceptivă sunt în prezent slab recunoscute; Pe de altă parte, în practica clinică, încep să apară dovezi ale simptomelor legate de deficiența vasodilatatoarelor sau creșterea vasoconstrictorilor, a căror bază fiziopatologică este prezentarea, la începutul sarcinii, a unei excreții scăzute a sistemului calikren-kinină și a mutației gena angiotensinogen, respectiv. În cele din urmă, există o disfuncție endotelială primară/secundară, ca punct fundamental în dezvoltarea bolii.

Cu toate acestea, clinicienii au nevoie de declarații sau dovezi clare și, pentru a oferi prevenirea secundară a preeclampsiei, ar trebui propusă o evaluare preconcepțională. La o pacientă care a avut preeclampsie în sarcina anterioară, trebuie evaluate rolurile atât materne, cât și paterne.

Evaluare clinică preconcepțională
Istoria maternă:

Evaluați condițiile medicale preexistente care sunt asociate cu un risc crescut de preeclampsie, cum ar fi hipertensiunea, dislipidemia și rezistența la insulină.
Istoricul obstetric ar trebui investigat pentru avorturile spontane recurente, întârzierea severă a creșterii, preeclampsie precoce sau severă, moartea fetală intrauterină și livrarea prematură de origine ischemică, care sunt factori de risc bine cunoscuți pentru recurența pre-eclampsiei.
Este important să se ia în considerare istoricul familial al pre-eclampsiei în prevenirea acestei boli, așa cum sa menționat într-un articol publicat recent (N Engl J Med 2001 22; 344: 867-72), în care s-a observat că descendenții unei mame cu preeclampsie, fie că sunt fii sau fiice, ar avea un risc crescut de preeclampsie atunci când vor deveni părinții unei noi sarcini.

Este necesar să se stabilească dacă este un nou partener, dacă este tatăl unei sarcini anterioare cu preeclampsie sau dacă este descendentul unei mame cu preeclampsie, precum și pe partea maternă.

Acești factori de risc conduc la convingerea că pre-eclampsia este neapărat un sindrom și că numai prin definirea și înțelegerea genotipului/fenotipului corect va fi posibil să se determine cum să se prevină. Persoana cu această problemă nu poate aștepta cinci ani; oferă intervenții care s-au dovedit eficiente.

Evaluarea laboratorului preconcepțional

Anticorpi antifosfolipidici
Profil de coagulare
Profilul lipidic pentru dislipidemie, în special HDL scăzut
Nivelurile de insulină și glucoză pentru rezistența la insulină
їEvaluarea rezistenței vasculare a arterei uterine în timpul ciclului menstrual?
їEvaluarea funcției endoteliale?

Disfuncția endotelială este esențială pentru preeclampsie, dar cercetătorii din acest domeniu se referă în principal la aceasta ca o alterare care are loc după stabilirea anomaliilor placentare și care generează, în consecință, ischemie a placentei. Dacă acest lucru ar fi eficient, nu ar exista o disfuncție endotelială într-o stare non-gravidă.

Acum zece ani a fost publicat în New Engl J Med două imagini (Figurile 3 și 4); Acestea prezintă artera coronară și vasoconstricția paradoxală care apare atunci când acetilcolina este perfuzată direct și se demonstrează că anumiți pacienți cu infarct miocardic acut au avut ceea ce se numea în acel moment o disfuncție de relaxare endotelială (Figurile 3a și 3b).

Figurile 3a și 3b. Vasoconstricție paradoxală.

În 1992, Celermajer și colegii săi au publicat o metodă de evaluare a funcției endoteliale la om, neinvaziv. Pe scurt, ultrasunetele vasculare de înaltă rezoluție ale arterei brahiale sunt utilizate pentru a vizualiza în mod clar ambii pereți ai arterei brahiale. Se măsoară starea inițială și apoi se obține un stimul prin plasarea unei manșete în jurul brațului și creșterea presiunii la 240 mmHg timp de cinci minute. După cinci minute, manșeta este eliberată și începe o tensiune de frecare tangențială (stres de forfecare) împotriva stratului de celule endoteliale al arterei brahiale. Stresul de forfecare este un stimul puternic pentru eliberarea de oxid nitric (NO) din stratul celulelor endoteliale, astfel încât un minut mai târziu diametrul arterei brahiale crește și aceasta este considerată funcție endotelială normală (Lancet 1992 7; 340: 1111-5) (Figura 4).