POLIPI GALLBLADDER, JURNAL DE CHIRURGIE, JURNALE MEDICALE
SERGIO IVÁN HOYOS, MD, M.Sc1.ELSY CRISTINA SIERRA, MD2.
Cuvinte cheie: vezica biliara; neoplasme ale vezicii biliare; colesterol; colecistectomie; polipi.
rezumat
Polipii vezicii biliare sunt definiți ca orice proiecție a mucoasei în lumen. Ele pot fi clasificate în pseudopolipi (polipi de colesterol și polipi inflamatori) sau polipi adevărați (benigni sau maligni). Spre deosebire de adevărații polipi, pseudopolipii nu sunt asociați cu cancerul. Un procent ridicat (mai mult de 70%) din polipii detectați în populația generală corespund polipilor de colesterol, care sunt adesea mici (
Introducere
Conceptul anatomo-patologic de polip este utilizat pentru a descrie orice proiecție a mucoasei către lumenul vezicii biliare (1). Din punct de vedere histologic, polipii vezicii biliare pot fi clasificați în pseudopolipi (de care aparțin polipii colesterolului și polipii inflamatori) și în adevărați polipi, denumire sub care tumorile benigne (adenoame, leiomioame, lipoame, altele) și tumori maligne (adenocarcinoame) ale vezicii biliare (2).
Pseudopolipii nu sunt asociați cu transformarea malignă; dimpotrivă, polipii adevărați reprezintă leziuni care pot evolua spre cancer (secvență adenom-carcinom) sau care constituie o neoplasmă malignă în sine (3). Leziunile polipoide ale vezicii biliare sunt o constatare frecventă la ultrasunetele transabdominale efectuate la pacienții cu dureri abdominale sau la pacienții asimptomatici, grupuri în care este descrisă o frecvență de 4% până la 6% (4).
La ultrasunete, un polip corespunde unei imagini fixe proiectate către lumină care, caracteristic, nu are umbră acustică și a cărei formă (sesilă sau pedunculată) și ecogenitate (mai mare sau similară cu cea a parenchimului hepatic) sunt variabile (5). În general, sensibilitatea acestui test pentru a detecta leziunile polipoide ale vezicii biliare variază între 36% și 90% și ajunge la 99% în absența colelitiazei concomitente (6). Falsele pozitive sunt raportate în 6% până la 43% din cazuri (4), în principal deoarece pliurile mucoasei, nămolul biliar sau pietrele mici încorporate în peretele vezicii biliare pot fi interpretate greșit ca polipi (7).
Stabilirea unui diagnostic diferențial precis între pseudopolipi și polipi adevărați este esențială pentru abordarea terapeutică a pacientului și constituie obiectivul principal al studiului leziunilor polipoide în vezica biliară.
epidemiologie
Se descrie că leziunile polipoide ale vezicii biliare au o prevalență mai mare în populațiile asiatice decât în cele occidentale (9,7% față de 2%) și că prevalența lor în populația generală este cuprinsă între 2% și 10%. În schimb, calculii biliari sunt o constatare mai frecventă în țările occidentale, iar prevalența lor în populația generală este de 10% până la 20% (8). O prevalență mai mare a fost raportată și la bărbați decât la femei (8-10).
Polipii de colesterol corespund majorității (mai mult de 70%) a leziunilor polipoide prezente în vezica biliară (4,8). Mărimea sa este frecvent mai mică de 8-10 mm (8). Pe de altă parte, polipii asociați cu cancerul reprezintă între 3% și 8% din leziunile polipoide ale vezicii biliare; dintre acestea, până la 88% pot atinge diametre mai mari de un cm (5). Rezultatele unei investigații recente indică faptul că polipii cu diametrul mai mare de un cm au un risc de 24,2 ori mai mare de transformare malignă decât cei de dimensiuni mai mici (11).
Micii polipi ai vezicii biliare
Polipii mici ai vezicii biliare sunt definiți ca leziuni cu dimensiuni mai mici de 10 mm; de obicei, acestea corespund polipilor de colesterol. Polipii de colesterol reprezintă o acumulare de esteri de colesterol și trigliceride în celulele de spumă ale laminei proprii a submucoasei vezicii biliare; Această acumulare poate determina mucoasa să iasă spre lumen, determinând peretele vezicii biliare să capete aspectul polipoid care caracterizează aceste leziuni (8). Colesterolul și trigliceridele se pot acumula local, implicând una sau mai multe zone ale submucoasei (12) sau difuz, cunoscute sub numele de colesteroloză în vezica biliară sau vezică biliară de căpșuni (8).
Patogeneza polipilor colesterolului este încă dezbătută. Factori precum alterarea absorbției colesterolului liber de către mucoasa biliară și creșterea nivelurilor sau a activității acetilcoenzimei A colesterol aciltrasferaza (ACAT), cu o activitate normală a esterilor de colesterol hidrolază, ambele enzime implicate în esterificarea colesterolului au au fost propuși ca factori determinanți în dezvoltarea acestor polipi (8). Cu toate acestea, un studiu anterior a constatat că nivelurile ACAT au fost similare la pacienții cu și fără colesteroloză (12).
Diferiți factori genetici au fost implicați în apariția leziunilor polipoide sau a colelitiazei. A fost propusă asocierea dintre polimorfismele apolipoproteinei E, care are un rol central în reglarea metabolismului colesterolului și a catabolismului lipoproteinelor, precum și o creștere a colesterolului în bila acestor pacienți. În mod tradițional, purtarea genotipului E4/E4 a fost considerată a fi un factor determinant în patogeneza bolii. Cu toate acestea, descoperirile recente au arătat că majoritatea pacienților cu colelitiază sau polipi mici ai vezicii biliare poartă genotipul E3/E3 și că doar o mică minoritate dintre aceștia au una sau două alele E4. Prin urmare, în prezent se consideră că apolipoproteina E4 nu este un factor care crește semnificativ susceptibilitatea la calculii vezicii biliare sau la polipi (8,13).