Polip endometrial, o cauză rară a sângerărilor genitale anormale în adolescență
Cazuri clinice
Polip endometrial, o cauză rară a sângerărilor genitale anormale în adolescență
Constanza Ralph T. 1, Claudia Zajer A. 1, Valentina De Petris V. a, Roger Gejman E. 2, Mauricio Cuello F. 1
1 Divizia de Obstetrică și Ginecologie, 2 Departamentul de Anatomie Patologică. Școala de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile.
un student. Școala de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Fundal: Sângerările genitale anormale sunt o cauză frecventă de consultare în adolescență. În această perioadă, principala cauză a sângerării este metroragia asociată cu ciclurile anovulatorii datorită imaturității axei hipotalamo-hipofizo-gonadale. Printre cauzele rare ale sângerărilor genitale anormale în această perioadă se numără polipul endometrial. Caz clinic: Prezentăm cazul unei fete de 13 ani a cărei cauză de sângerare a corespuns unui polip endometrial, suspectat prin ultrasunografie, rezecat prin histeroscopie și confirmat prin studiu histologic. Discuţie: În ciuda incidenței sale scăzute, polipii endometriali ar trebui considerați ca parte a diagnosticului diferențial la adolescenții care se consultă pentru tulburări menstruale, în special în acele cazuri fără răspuns la terapia hormonală și în care ultrasunetele arată îngroșarea endometrială.
CUVINTE CHEIE: Polip endometrial, adolescență, metroragie .
Fundal: Sângerările genitale anormale sunt o cauză frecventă a consultării medicale la pacienți în timpul adolescenței. În această perioadă, principala cauză a sângerărilor genitale este metroragia în raport cu ciclurile anovulatorii datorită imaturității axului hipotalamus-hipofiză-gonadică. Printre cauzele mai puțin frecvente de sângerare la această vârstă se numără polipul endometrial. Raport de caz: Raportăm o fetiță de 13 ani cu sângerări uterine anormale din cauza polipului endometrial, suspectată în timpul unei ecografii pelvine, îndepărtată prin histeroscopie și confirmată prin analize histologice. Discuţie: În ciuda incidenței sale scăzute, polipii endometriali ar trebui incluși în diagnosticul diferențial al adolescenților care prezintă tulburări menstruale, în special la cei fără răspuns la terapia hormonală și grosimea endometrială în ultrasunete.
CUVINTE CHEIE: Polip endometrial, adolescență, metroragie .
INTRODUCERE
Sângerările genitale anormale, datorate tulburărilor de ritm menstrual, reprezintă 50% din consultațiile ginecologice din adolescență (1,2,3). Majoritatea cazurilor se pot atribui metroragiei care provin din ciclurile menstruale anovulatorii ca urmare a imaturității axei hipotalamo-hipofizo-gonadale. Alte cauze frecvente ale sângerării sunt traumele genitale, prezența unui corp străin în vagin, infecțiile genitale și malformațiile uterine.
Polipii endometriali sunt rare la femeile cu vârsta sub 20 de ani (4) și reprezintă o cauză neobișnuită a sângerărilor genitale anormale în timpul adolescenței. Ca entitate, polipii endometriali corespund unei proliferări circumscrise a endometrului, cu o axă conjunctivă vascularizată, care se poate prezenta izolat sau în forme multiple în interiorul cavității uterine. Incidența sa crește progresiv odată cu vârsta, atingând incidența maximă în deceniul al cincilea de viață, pentru a scădea mai târziu treptat în menopauză.
Dintre femeile supuse biopsiei endometriale sau histerectomiei, prevalența polipilor endometriali variază de la 10% la 24% (5). Majoritatea sunt benigne, putând fi asimptomatice și, prin urmare, nu de puține ori o constatare a ultrasonografiei pelvine sau a studiului histologic în piese chirurgicale de intervenții chirurgicale indicate pentru o altă cauză.
Ca și restul endometrului, polipii au receptori de estrogen și progesteron (6), iar geneza lor a fost asociată cu o expunere crescută la estrogeni. Din acest motiv, condițiile în care există un exces de stimulare estrogenică sunt considerați factori de risc pentru dezvoltarea acesteia. Printre acestea, utilizarea prelungită a tamoxifenului (datorită efectului său agonist al receptorului de estrogen în endometru) (7,8), obezitatea (9,10), rezistența la insulină (11) și terapia de substituție hormonală cu doze mari de estrogeni sau în asociere cu progestine cu efect anti-androgen scăzut (12,13). În ciuda tuturor, pentru acești factori susținuți de teorie, dovezile disponibile sunt încă insuficiente pentru a confirma rolul lor în geneza polipilor endometriali.
În centrul nostru, Merino și colab. (4) au demonstrat într-un studiu al incidenței bolii benigne, că incidența polipului endometrial nu este scăzută la pacienții supuși histerectomiei. În 5.683 histerectomii analizate pentru perioada 1991-2005, incidența polipului endometrial a ajuns la 7,4% și doar 2,4% dintre acestea au arătat prezența cancerului. Această serie a confirmat că polipul endometrial este comun la femeile care necesită tratament de histerectomie pentru patologia ginecologică și că de cele mai multe ori corespunde unei entități benigne. Într-o analiză ulterioară a cazuisticii centrului nostru pentru acea perioadă, au fost analizate cazurile celor 409 de pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru suspiciunea de polip endometrial. Niciunul dintre cazuri nu corespundea pacienților adolescenți, toți erau femei cu vârsta peste 30 de ani (interval: 32-84 ani).
Obiectivul acestei comunicări este de a prezenta primul caz înregistrat în centrul nostru de sângerări menstruale anormale la un adolescent din cauza polipului endometrial.
Caz clinic
Un adolescent de 13 ani, eutrofic (IMC: 19,9 kg/m2), cu antecedente de rezistență la insulină în dietă, care s-a consultat pentru sângerări genitale anormale. Menarhe cu 10 luni înainte de consultarea caracteristicilor normale. Se referă la menstruații regulate până în ultimele 2 luni, când începe episoade de metroragie. Odată evaluat într-un alt centru, a fost început tratamentul cu doze mari de contraceptive orale. În timpul acestei consultări, se ia o biopsie a materialului găsit în vagin care dezvăluie „endometru menstrual”. În ciuda realizării unei reduceri a volumului de sângerare, pacientul persistă cu metroragie și cicluri neregulate, observând o scădere a hematocritului la 34,5%.
La internarea în unitatea noastră, adolescentul se afla în stare generală bună, fără semne clinice de anemie sau endocrinopatie. Testele de coagulare: timpul de protrombină, TTPK, timpul de sângerare, studiul de agregare a trombocitelor, numărul de trombocite și studiul bolii Von Willebrand au fost toate în limite normale. Confruntat cu acest lucru, progesteronul a fost indicat pentru a-și controla ciclurile, atribuind episoadele de sângerare imaturității fiziologice a axei hipotalamo-hipofizo-gonadale.
Rămâne stabil timp de 6 luni și se întoarce să se consulte pentru un nou episod de metroragie. Cu această ocazie, ultrasonografia pelviană a demonstrat o îngroșare a endometrului de 32 mm. Hemoglobina de 10 mg/dL. Din nou, a fost administrată cu doze mari de contraceptive orale pentru a controla sângerările și fier oral pentru a trata anemia. În ciuda acestui tratament medical, pacientul a persistat cu picurare și controlul cu ultrasunete pelvine abdominale a arătat persistența unui endometru îngroșat și neregulat. În opinia clinicianului care a evaluat imaginile, această îngroșare a fost impresionantă cauzată de prezența unei leziuni focale, probabil un polip (Figura 1).