Pneumatoză intestinală și gaz portomesenteric: cauze neischemice.
Ischemia intestinală este cea mai frecventă și gravă cauză de gaz portomesenteric la adulți. Mai mult, prezența pneumatozei intestinale împreună cu gazul portomesenteric a fost asociată cu un rezultat fatal. Cu toate acestea, există multe alte patologii care pot fi însoțite de aceste semne radiologice și a căror evoluție prezintă un curs mai benign, chiar și fără a necesita tratament chirurgical.
Definiți pneumatoza intestinală (NI) ca gaz în peretele intestinal, (atât în subseroză, cât și în submucoasă) vizualizate pe CT ca zone de atenuare redusă, corespunzătoare gazului, distribuite liniar sau circumferențial în peretele intestinal. Identificarea acestuia este mai ușoară în porțiunea în declin.
De asemenea, putem defini gazul portomesenteric (GPM) ca prezența gazului în complexul venos portomesenteric, identificat în CT ca structuri tubulare cu atenuare redusă corespunzătoare venelor cu gaz în interior. Prezintă o distribuție predominant antigravitațională (lobul hepatic supin supinat) și preferință pentru cei mai periferici 2 cm ai ficatului datorită fluxului portal centrifugal.
Atât NI cât și PMG sunt două semne etiologice radiologice și nondiagnostice care pot concura împreună sau izolat și a căror etiologie poate fi foarte variată. Odată ce prezența lor a fost identificată, prognosticul va sta în principal în contextul clinic în care apar.
Putem găsi gaze portal izolat în transplantul de ficat, în pileflebită portală sau în procesele infecțioase abdominale și NI izolat în pneumatoza chistică a intestinului.
Au fost propuse mai multe mecanisme patogene pentru apariția NI și GPM:
1. Leziunea peretelui intestinal,
2. Balonarea intestinului,
3. Infecție abdominală,
4. Idiopatic, până la 15%.
În multe ocazii, mai multe mecanisme patogene coincid simultan.
1. leziuni ale peretelui intestinal care provoacă eroziunea mucoasei intestinale ar facilita migrația gazului endoluminal către peretele intestinal și sistemul portomesenteric (Cazul 3). În acest mecanism patogen sunt incluse entități la fel de variate ca:
- Ischemie intestinală,
- Perforarea neoplasmului,
- Perforația ulcerului,
- Boala inflamatorie a intestinului,
- Prezența tuburilor nazogastrice, a tuburilor de jejunostomie,
- Performanța endoscopiei,
- Anastomoză chirurgicală, luând biopsii,
- Ingerarea substanțelor corozive.
2. A distensie intestinală poate provoca o soluție de continuitate a mucoasei intestinale cu trecerea consecventă a gazului endoluminal către sistemul venos portomesenteric sau altfel hipomotilitatea asociată cu distensia intestinului afectat ar crește absorbția gazului endoluminal. (Cazul 2 și 4))
Distensia poate fi iatrogenă (după efectuarea unor teste medicale precum gastrostomie, scleroză varicoasă, clismă de bariu, colangiopancreatografie retrogradă endoscopică, colonoscopii, colonoTC ...) sau secundară unor procese patologice precum ileus paralitic, megacolon toxic, ileu obstructiv de orice origine, dilatare gastrică acută, stenoză pilorică, traume abdominale contondente.
3. La fel, prezența gazului portomesenteric a fost asociată cu procese infecțioase abdominale de etiologie diversă, cum ar fi diverticulita, abcesele, apendicita, atât colita inflamatorie, psuedomembranoasă, cât și cea candiadiatică, colecistita, colangita, pancreatita, tuberculoza abdominală ... (Cazul 1)
Pentru a înțelege patogeneza gazului portomesenteric în procesele infecțioase abdominale, au fost postulate trei teorii principale: