PDF Hiperplazia endometrială

scurta descriere

1 Departamentul de Obstetrică și Ginecologie Spitalul Universitario Virgen de las Nieves Granada HIPERPLASIA ENDOMETRI.

endometrială

Descriere

Clase de rezidenți 2009

Hiperplazia endometrială. Tipuri, diagnostic și tratament

Serviciul de obstetrică și ginecologie Spitalul Universitar Virgen de las Nieves Granada TIPURI DE HIPERPLAZIE ENDOMETRIALĂ, DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT Mª Gádor Manrique Fuentes

INTRODUCERE Hiperplazia endometrială (EH) este definită ca o proliferare a glandelor, neregulate ca formă și dimensiune, cu o creștere a raportului glandă/stromă în comparație cu endometrul proliferativ normal. Acest proces este de obicei difuz, dar nu afectează întotdeauna întreaga mucoasă. Este legat de stimularea prelungită a estrogenului care nu este compensată cu gestageni, fiind o leziune dependentă de estrogen. Semnul principal al HE este sângerarea uterină anormală (AUH), deși poate apărea asimptomatic. Acest semn este o cauză frecventă a consultațiilor ginecologice (20%). În fața sângerărilor uterine anormale, trebuie să ne gândim la prezența fibroamelor, a polipilor endometriali, a hiperplaziei endometriale sau a adenocarcinomului și să avem în vedere că peste 50% din cazuri sunt o consecință a disfuncției, tratamentul chirurgical fiind inutil.

EPIDEMIOLOGIE Deoarece nu toți pacienții cu HE prezintă simptome, se știe puțin despre incidența sa; la femeile aflate în postmenopauză, se estimează în jur de 8/1000 la femeile asimptomatice și 15% la cele simptomatice7. HE este legat de ciclurile anovulatorii, deci este mai frecvent în jurul menarhei și menopauzei. Hiperplazia endometrială fără atipie este mai frecventă la femeile aflate în postmenopauză, iar hiperplazia endometrială cu atipic (HEA) la femeile cu vârsta peste 60 de ani.

Dra. Manrique/Dr. Díaz

Clase de rezidenți 2009

Hiperplazia endometrială. Tipuri, diagnostic și tratament

HEA și carcinomul endometrial coexistă în până la 29% din cazuri. Cancerul endometrial este cel mai frecvent neoplasm pelvin la femei și al doilea cel mai frecvent tratat de ginecologi după cancerul de sân; apare cel mai frecvent între 50 și 75 de ani și apare înainte de menopauză doar în 20-25%. În Registrul cancerului din Granada, s-a observat o creștere a incidenței sale în ultimii ani, cu o incidență în 2005 de 13,4/100 0004. În SUA, incidența actuală este de 23,2/100 000 de femei16.

FIZIOLOGIE Ciclu ovarian normal: Secreția pulsatilă a GnRH din hipotalamus stimulează producția de FSH și LH în hipofiză. FSH (hormonul foliculostimulant) acționează asupra ovarului prin stimularea creșterii foliculilor. Stratul granular al foliculilor va transforma androgenii în estradiol printr-o aromatază. Estradiolul permite creșterea endometrului (faza proliferativă). Printr-un feedback negativ, estradiolul, împreună cu inhibina, reduc producția de FSH. LH (hormonul luteinizant) acționează asupra celulelor theca ale ovarului producând androgeni. Când FSH este inhibat, apare o creștere a LH, care va provoca ovulația. După ovulație, LH determină foliculul să devină corpul galben și produce progesteron (endometrul proliferativ devine secretor).

În timpul perimenopauzei/menopauzei: În timpul perimenopauzei, modificările endocrine fiziologice apar progresiv. Ovarul nu este în măsură să răspundă la stimulii gonadotropinei din cauza epuizării foliculilor primordiali. Astfel, se produce o scădere a estradiolului, care împreună cu scăderea inhibinei, înseamnă că producția de FSH nu este inhibată (se pierde feedback negativ). Astfel, prima manifestare a climactericului este creșterea FSH, fază în care ciclurile încep să fie anovulatorii. Dra. Manrique/Dr. Díaz

Clase de rezidenți 2009

Hiperplazia endometrială. Tipuri, diagnostic și tratament

Deja în timpul menopauzei, FSH și LH vor fi crescute, va exista o scădere semnificativă a estradiolului, iar estrona va fi principalul estrogen sintetizat din conversia periferică a androstendionei și testosteronului. Producția endogenă extragonadală sau administrarea exogenă de estrogeni, împreună cu cicluri anovulatorii (nu se produce progesteron), vor duce la stimularea endometrului de către estrogeni fără efect protector al gestagenilor, endometrul devine proliferativ, fapt care favorizează apariția HE. Circumstanțele care duc la creșterea nivelului seric de estrogen și, prin urmare, acționează ca FACTORI DE RISC PENTRU HIPERPLAZIA ENDOMETRIALĂ: •

Estrogeni endogeni: - Tumori ovariene producătoare de estrogen. - PCOS (cicluri anovulatorii). - Obezitate și DM (crește aromatizarea).

Estrogeni exogeni: - Terapia de substituție hormonală (HRT): Relația dintre adenocarcinomul endometrial HE și HRT cu estrogeni a fost demonstrată la pacienții în postmenopauză, totuși în terapiile combinate cu estrogeni și gestageni această creștere nu a fost demonstrată. Prin urmare, TSH pentru femeile aflate la menopauză cu uter trebuie să includă un gestagen pentru a proteja împotriva efectelor estrogenilor asupra endometrului. - Administrarea de estrogeni pentru o lungă perioadă de timp fără gestageni (contraceptive orale combinate (COC) cu estrogen lung și regim scurt de progestin).

Alți factori de risc: - vârstă avansată. - Tamoxifen: Femeile care îl iau pentru tratamentul sau prevenirea cancerului de sân au o incidență mai mare a hiperplaziei polipoide și chiar o incidență de 3 până la 6 ori mai mare a

Dra. Manrique/Dr. Díaz

Clase de rezidenți 2009

Hiperplazia endometrială. Tipuri, diagnostic și tratament

cancer endometrial, mai ales când tratamentul durează mai mult de 5 ani5. - Nuliparitate, nu alăptați. - Menarhie precoce și menopauză târzie. - Antecedente familiale de cancer endometrial, colon, sân, ovarian.

CLASIFICARE În prezent, sunt cunoscute peste 20 de clasificări ale HE. Potrivit Societății Internaționale a Patologului Ginecologic, acesta este clasificat pe baza: Citologie: -

Cu atipie (celule cu dimensiuni crescute, rotunjire și pleomorfism, aneuploidie).

Simplu. Hiperplazia endometrială adecvată Hiperplazia glandulocistică

Complex Hiperplazia adenomatoasă

Clasificarea propusă de Kurman10 (în prezent cea mai acceptată) împarte hiperplazia endometrială în: •

Hiperplazia complexă (adenomatoasă).

Hiperplazie atipică simplă.

Hiperplazie atipică complexă (adenomatoasă cu atipie).

În practica clinică, hiperplaziile endometriale sunt împărțite în 2 grupe mari: cele care nu prezintă atipie celulară și cele care o fac. Putem găsi diferite tipuri de hiperplazie la același pacient, fiind diagnosticul diferențial uneori foarte dificil. Diferența dintre endometrul proliferativ persistent și hiperplazia simplă depinde uneori doar de subiectivitatea patologului; la fel, distincția dintre hiperplazia atipică complexă și adenocarcinom bine Dra. Manrique/Dr. Díaz