Otravire cu cianura

RAPOARTE DE CAZ

pentru care

Otravire cu cianura

María Clara Pinzón Iregui, M.D. 1, Claudia M. Contreras H., M.D. 2, Miguel Uribe Restrepo, M.D. 3

(1) Internist, secția de urgență, șef al secției de toxicologie, Fundația Santa Fe de Bogotá.
(2) Rezident în medicină internă. Universitatea El Bosque-Fundația Santa Fe din Bogotá.
(3) Psihiatru și psihanalist. Membru instituțional, Fundația Santa Fé de Bogotá. Profesor asociat, Pontificia Universidad Javeriana.

Caz clinic

O femeie de 35 de ani din Bogota, singură, asistentă administrativă, este trimisă de la un CAMI (Centrul de atenție imediată) pentru că a ingerat, în scopuri suicidare, aproximativ 300 de grame de cianură, dizolvată în Coca-Cola cu patru ore înainte de admiterea în camera de urgenta. Familia a găsit-o într-o stare stupidă și dezorientată. Inițial, ajunge la CAMI unde efectuează o spălare gastrică cu 150 cm3 de soluție salină și mai târziu cu 1.500 cm3 de SSN. Acolo, pacientul a prezentat mișcări anormale, care sunt interpretate ca crize tonico-clonice, pentru care au administrat midazolam. Istoria sa importantă este de trei încercări de sinucidere cu ingestia de medicamente nespecificate și o tulburare depresivă pentru care a primit neregulat sertralină și psihoterapie.

La admiterea la serviciul de urgență al Fundației Santa Fe, el arată TA 96/50, FC 103, FR 24, se constată deshidratare și polipnee. Se iau laboratoare care indică chimia normală a sângelui, electroliții, azotul, hemograma și lactatul seric; gaz arterial cu acidoză metabolică (pH: 7,3, HCO: 12); gaze venoase normale (saturație venoasă în 74%); test de sarcină negativ; Toxic (canabinoizi, opiacee, barbiturice și antidepresive triciclice) negativ, iar o probă este trimisă pentru cianură. S-au găsit concentrații mari de benzodiazepine pozitive, dar midazolamul fusese plasat pentru o criză tonic-clonică aparent generalizată.

Tratamentul se începe cu măsuri urgente de decontaminare, cu spălare gastrică cu 1 g/kg de cărbune activ, infuzie de bicarbonat de sodiu la 1 meq/k și apoi picurare; 40 mg IM la fiecare/8 ore de hidroxicobalamină, sulfat de magneziu pe cale orală la o rată de 0,5 gr/K și dopamină perfuzată la 7 mcg/K/minut. Columbia nu are echipamente pentru tratarea intoxicațiilor cu cianură. Psihiatria este consultată, pentru a începe imediat, din cauza riscului ridicat de sinucidere. Se decide transferul la secția de terapie intensivă medicală.

Evaluarea psihiatrică găsește un istoric de simptome depresive, aproape constant, de la vârsta de doisprezece ani, cu aproximativ trei episoade clare de exacerbare, ultima din cele trei luni de evoluție. în activitățile lor obișnuite și în ideea suicidă structurată. La examinarea mintală a fost alertă, somnoroasă, cu un efect depresiv bine susținut, lipsă de speranță marcată și idei suicidare persistente. Se pune un diagnostic de depresie dublă (distimie plus episod depresiv major) și se recomandă spitalizarea.

Pacienta își îmbunătățește acidoză metabolică, suportul inotrop este retras și transferul la UCI nu este posibil, din cauza condițiilor economice ale pacientului. La 36 de ore de la internare și având în vedere evoluția medicală favorabilă, a fost trimisă la o clinică de psihiatrie. Raportul (livrat cincisprezece zile mai târziu) de la laboratorul de toxicologie al Institutului Național de Sănătate raportează că proba trimisă avea conținut gastric și o substanță chimică pozitivă pentru cianură și potasiu (cianură de potasiu).

Cianura HCN (acid cianhidric) este o substanță chimică foarte reactivă, lichidă, volatilă, incoloră, cu miros amar de migdale. Cele mai cunoscute săruri ale sale sunt sărurile de sodiu și potasiu, care sunt foarte toxice. A fost utilizat în metalurgie, industria bijuteriilor, precum și rodenticide, fungicide, insecticide și îngrășăminte. Se găsește și în medicină ca antihipertensiv (nitropusid de sodiu), dar poate provoca otrăviri în doze excesive; în materiale plastice și în scaune de avion (o cauză majoră de deces în accidente sau incendii).

Cianura are o afinitate mare pentru fierul feric (Fe +++). Prin acest mecanism, afectează citocrom oxidaza (P450) și provoacă un blocaj de oxigenare a țesuturilor, care produce un anoxic-anoxic datorită intoxicației histotoxice. Este sintetizat de enzima mitocondrială rodanază, care este implicată în transferul de sulf din tiosulfat în cianură pentru a produce tiocianat (un compus mai puțin toxic). Doza letală este între 150 și 200 mg ca doză totală pentru un adult.