Noile antidepresive și anticonvulsivante sunt utile în durerea neuropatică Medwave

Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la o reuniune științifică a Asociației chiliene pentru studiul durerii (ACHED). ACHED Președinte: Dra. Juana Jaque.

Multe metaanalize și analize sistematice confirmă utilitatea antidepresivelor și anticonvulsivantelor în tratamentul durerii neuropatice (ND), dar există variații între ele. Scopul acestei expoziții este de a compara medicamentele noi cu cele vechi; evaluează eficacitatea acestuia în diferitele tipuri de DN; analizați beneficiul sau răul noului în raport cu vechiul; raportați, dacă este posibil, mecanismul de acțiune cu fiziopatologia în diferite cazuri de DN; și să stabilească diferențe în eficacitatea medicamentelor din aceeași clasă, a diferitelor clase sau combinații între ele.

Vechea definiție a durerii neuropatice ca fiind inițiată sau cauzată de o leziune primară sau disfuncție în sistemul nervos central (SNC) sau sistemul nervos periferic (SNP) (1, 2, 3), este neclară, în special când vine la disfuncționalitate. Din acest motiv, durerea neuropatică este conceptualizată în prezent ca durere datorată unei leziuni sau unei boli specifice a sistemului somatosenzorial (4). Dintre cauzele etiologice ale durerii neuropatice, în funcție de locul leziunii, se evidențiază printre cele periferice: polineuropatia diabetică, nevralgia trigeminală și nevralgia postherpetică, în care leziunea poate fi în fibra nervoasă, plex, ganglion sau rădăcină nervoasă. O parte importantă a acestor DN este secundară cervicobrahialgiei sau radiculopatiei lombare, care au o componentă mixtă neuropatică și nociceptivă. Printre cauzele centrale ale durerii neuropatice, cele mai studiate modele clinice sunt: accidentul cerebrovascular (AVC), leziunea măduvei spinării și siringomielia (Fig. 1).

figura 1. Cauzele durerii neuropatice

Conform prezentării sale clinice, durerea este clasificată ca: DN, care este inițiată de o leziune primară a SNP sau SNC; durere nociceptivă, cauzată de leziuni ale țesuturilor corpului: schelet, piele sau mușchi visceral; și durere mixtă, o combinație a ambelor.

Prevalența DN în populația generală este de 2% până la 3% (5), ceea ce înseamnă că în Chile există aproximativ 300.000 până la 450.000 de persoane afectate, dintre care jumătate sunt concentrate în Santiago. O altă informație interesantă este că, în cazul afectării nervilor periferici, doar 5% dintre pacienți prezintă DN, proporție care crește la 8% la pacienții cu AVC, 28% la pacienții cu scleroză multiplă și până la 75% în cazul siringomielie (6).

În ceea ce privește simptomele, este important să se ia în considerare: dacă DN este spontan: ars sau lancinat; sau indusă de stimuli: alodinia sau hiperalgezia; prezența hipoesteziei cutanate; senzație de parestezie; slăbiciune musculară; mișcări anormale; sau modificări autonome.

Fiziopatologia DN

O serie de mecanisme fiziopatologice pot genera durere, deci este adesea dificil să se stabilească unde se află problema.

DN periferic se poate datora: sensibilizării nociceptorilor (inflamație neurogenă); sindrom de eliberare centrală a aferenței nociceptive (sindrom triplu de răceală); generarea ectopică și/sau transmisia epileptică (activitate anormală a canalelor de Na +; TNF-alfa), cum ar fi cea produsă de un neurom sau în polineuropatia diabetică; și mecanismele SNC în DN periferic, cum ar fi sensibilizarea centrală, unde canalele de calciu, receptorii NMDA și glutamatul joacă un rol important.

DN central poate fi cauzat de: disfuncție talamică; deteriorarea tractului spinotalamic; dereglare în sistemul inhibitor descendent; hipersensibilitate datorată denervării câmpurilor receptive ale neuronilor talamici; sau neuroplasticitate anormală a sistemului nociceptiv în SNC.

Antidepresive în DN

Antidepresivele sunt clasificate în:

vechi sau prima generație, sau antidepresive triciclice (TCA), inclusiv: amine terțiare, cum ar fi amitriptilina și imipramina, și amine secundare, cum ar fi nortriptilina și desipramina.
Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO), cum ar fi fenelzina, trianilciramina și moclobemida. nouă sau ultima generație, cuprinzând: inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), de exemplu fluoxetină, paroxetină, citalopram; inhibitori selectivi ai recaptării norepinefrinei și dopaminei (ISRDN), cum ar fi bupropionul; și inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei (ISRS), cum ar fi duloxetina și venlafaxina. Acestea din urmă au o acțiune duală la nivelul celor două amine, foarte asemănătoare cu amitriptilina, pe care o putem considera Standarde de aur antidepresivelor în gestionarea DN. Orice nou antidepresiv trebuie comparat cu amitriptilina. atunci când este utilizat în tratamentul DN.

Antidepresivele, în special cele triciclice, au diferite mecanisme de acțiune la nivel central și periferic, care explică parțial modul în care acționează în DN.
La nivel central: produc modulație noradrenergică prin creșterea nivelurilor de norepinefrină și serotonină; interacționează cu opioide; inhibă acțiunea glutamatergică; crește nivelul de adenozină și interacționează printre canalele ionice, printre altele.

Printre evenimentele adverse importante ale TCA se numără efectele anticolinergice, cum ar fi: gură uscată, vedere încețoșată, constipație și retenție urinară; efecte cardiovasculare, cum ar fi hipotensiunea ortostatică, tahicardia și aritmiile ventriculare, care pot duce chiar la moarte; și altele, cum ar fi sedarea, confuzia, creșterea în greutate și disfuncția sexuală. Antidepresivele de ultimă generație, atât cu acțiune duală, cât și non-duală, au o incidență mai mică a evenimentelor adverse anticolinergice și cardiovasculare. În plus, nu au interacțiuni cu alimentele și pe scurt, au o marjă terapeutică mai mare.

Printre antidepresivele de ultimă generație care au demonstrat eficacitate în gestionarea DN, se numără cele cu un mecanism dublu de acțiune: venlafaxină și duloxetină.

venlafaxină în două studii dublu-orb, la pacienții cu neuropatie diabetică, a arătat eficacitate în gestionarea durerii cu doze de 150-225 mg (7, 8). În alte tipuri de neuropatii dureroase, acest medicament a scăzut durerea provocată, dar durerea spontană nu. Yucel și colab., Au demonstrat că venlafaxina crește pragul de durere și toleranță la durere prin însumarea împotriva stimulării electrice a nervului sural, fără a afecta durerea spontană (9).

duloxetină Este aprobat de Food and Drugs Administration (FDA) pentru utilizare în tratamentul neuropatiei diabetice și două studii controlate și-au demonstrat utilitatea (10, 11).

În ceea ce privește bupropionul, care acționează la nivelul norepinefrinei și dopaminei, există un singur studiu randomizat și controlat, încrucișat, la 41 de pacienți cu durere neuropatică de etiologii diferite, în care durerea a scăzut și calitatea vieții s-a îmbunătățit (12).

Anticonvulsivante în DN

Conform mecanismului lor de acțiune, există două grupuri mari de anticonvulsivante: cele care acționează prin blocarea canalelor de calciu și alte mecanisme, cum ar fi gabapentina, pregabalina, levotiracetamul și ziconotida; și cele care blochează canalele de sodiu și care ocupă și alte mecanisme, inclusiv carbamazepină, oxcarbazepină, lamotrigină, topiramat și zonisamidă.

gabapentin are un profil de siguranță bun. Este un analog structural al acidului gamma-aminobutinric (GABA), fără efect asupra receptorilor sau metabolismului său. Funcționează prin blocarea subunității alfa2-delta în canalele de calciu de tip N, scăzând excitabilitatea neuronală post-sinaptică. Pe de altă parte, ar ameliora și durerea prin creșterea concentrației creierului de GABA. Doza minimă necesară pentru obținerea unui efect analgezic este de 1800 mg/zi, împărțită în 3 până la 4 doze. Mai multe studii controlate și-au arătat utilitatea în nevita postherpetică, polineuropatia diabetică și durerea centrală (13).