MANIFESTĂRI CLINICE ALE ADERENȚELOR, REVISTA DE CHIRURGIE, SĂNĂTATE
Prezentarea clinică a aderențelor intraperitoneale are o gamă largă de simptome în funcție de localizarea, gradul de rigiditate și distribuție în cavitate, manifestându-se în principal ca obstrucție a tractului gastro-intestinal.
Obstrucția intestinală datorată aderențelor intraperitoneale poate fi parțială sau totală, în funcție de gradul de extensie și rigiditate al acesteia, acestea fiind cea mai frecventă cauză de obstrucție (1, 3, 4). Figura 2 arată distribuția procentuală a cauzelor obstrucției intestinului subțire la adulți.
Flanșele pot obstrucționa o buclă intestinală prin angulație, prin răsucire sau, cel mai frecvent, prin constricție. Figura 3 prezintă cele trei mecanisme de obstrucție intestinală prin aderențe intraperitoneale.
Obstrucția intestinului datorată flanșelor se prezintă într-o perioadă variabilă după operația anterioară.
Menzies a raportat că aproximativ 40% dintre pacienții săi cu obstrucție intestinală au avut antecedente de intervenții chirurgicale în mai puțin de 12 luni (5). Figura 4 prezintă rezultatele acestui studiu.
Alți autori au raportat flanșe anterioare. Miller a raportat 22% între 1 și 2 săptămâni (29); Sannella, 37% în mai puțin de o lună (30); și Räf, 16% în mai puțin de 1 an, au observat la 1.477 pacienți (12).
Aceste date variabile corespund unui comportament clinic dificil de prezis. Cu toate acestea, a fost sugerată o predispoziție specială la fiecare pacient în raport cu activitatea fibrinolitică în timpul patogeniei aderențelor (28).
Alte forme de manifestări clinice ale flanșelor sunt durerea cronică abdominală și/sau pelviană, dispareunia și infertilitatea.
Aderențele se pot manifesta și ca un factor care împiedică gestionarea pacienților cu suport nutrițional enteral și fistule enterocutanate.
Metode de diagnostic
Ajutoarele de diagnostic vizează detectarea prezenței obstrucției intestinale, a nivelului și severității acesteia.
Radiografia abdominală simplă și tranzitul intestinal detectează prezența obstrucției, deși fără a defini exact cauza acesteia. CT abdominal, pe lângă furnizarea de informații despre prezența obstrucției mecanice, poate exclude alte cauze mai puțin frecvente de obstrucție, cum ar fi tumorile, herniile etc. (31).
Laparoscopia este atât o procedură chirurgicală de diagnostic, cât și terapeutică pentru aderențe intraperitoneale (17, 32). Eficacitatea sa de diagnostic nu este contestată, dar ca tratament are o rată de recurență ridicată (17).
Recent, a fost raportată utilizarea ultrasunetelor abdominale de înaltă rezoluție pentru detectarea flanșelor, o metodă neinvazivă care permite evaluarea de noi alternative terapeutice și de prevenire, fără a genera mai multe aderențe intraperitoneale (33, 34). Această metodă de investigație constă în detectarea alunecării unui mâner mai mare de 2 cm prin mișcare diafragmatică sau printr-o mică compresie a mânerului cu traductorul. Dacă viscerele prezintă o alunecare mai mică de 1 cm, prezența aderențelor visceroparietale este foarte probabilă. În mod similar, dacă viscerele alunecă spontan mai mult de 2 cm, absența acestora se încheie în siguranță (33, 34). Această metodă de diagnostic este prezentată în Figura 5, încă în faza experimentală.
Există, de asemenea, rapoarte de detectare a obstrucției intestinale prin ultrasunete de înaltă rezoluție. Rezultatele ecografice descrise sunt semne indirecte de obstrucție, cum ar fi distensia intestinului, colapsul segmentului intestinal dincolo de stenoză, creșterea peristaltismului proximal și lichidul intraabdominal liber. Cu toate acestea, benzile fibrotice care cauzează obstrucția nu pot fi identificate prin ultrasunete. Într-un studiu retrospectiv la 459 de pacienți cu obstrucție intestinală, Truong (35) a identificat 91% din cazuri și a reușit să diferențieze cu succes obstrucția intestinului subțire și a colonului la 71% dintre aceștia.
O altă metodă de diagnostic care se află în faza experimentală și cu rezultate încurajatoare este predicția formării adeziunii folosind markeri tisulari (36).
Pe baza conceptului fiziopatologic de formare a flanșei descris mai sus, capacitatea fibrinolitică peritoneală este crucială și are un comportament particular la fiecare individ.
Experimental, se dovedește că formarea aderențelor intraperitoneale severe postoperatorii este în relație directă cu nivelurile țesuturilor mai mari de 60 ng/gr de inhibitor activator plasmogen tip I (IAP1) și niveluri mai mari de 200 fmol/gr activator plasminogen tip țesut inhibitor al activatorului de complex/plasminogen (complexul APT-IAP) (36). În consecință, măsurarea componentelor sistemului fibrinolitic ar putea fi folosită în viitor ca predictor de risc ridicat pentru formarea flanșelor postchirurgicale.
Tratament chirurgical
Măsuri generale
Tratamentul general al flanșelor va depinde de forma de prezentare clinică.
În caz de obstrucție parțială și tranzitorie, măsurile dietetice, cum ar fi fracționarea meselor, utilizarea preparatelor bogate în fibre, lichide orale abundente și laxative ușoare, au o mare valoare terapeutică.
În cazurile de obstrucție intestinală datorată aderențelor, tratamentul non-operator este inițiat dacă pacientul nu prezintă complicațiile chirurgicale ale unei obstrucții, cum ar fi strangularea intestinală observată la 23% dintre pacienți (37).
Dacă tratamentul conservator nu reușește, pacientul trebuie supus unei laparotomii pentru adezioliză chirurgicală și măsuri preventive pentru a evita aderențele recurente.
Adezioliză
Adezioliza este o alternativă terapeutică cu rezultate imediate satisfăcătoare, dar nu pe termen mediu și lung (17).
Această procedură se realizează prin două accesuri: prin laparoscopie, care este o procedură mai puțin traumatică indicată în cazurile de simptome cronice cu indicația aderențelor localizate (17); și prin laparotomie în cazurile cu simptome mai complexe și acute care nu cedează tratamentului neoperator (5).
Laparoscopia produce mai puține aderențe în comparație cu laparotomia datorită traumei sale chirurgicale mai reduse, expunerii mai reduse la hipotermie, contactului mai redus cu pulberea mănușilor și probabilității mai mici de ischemie intestinală tranzitorie, deoarece nu necesită manevra de eviscerare care se practică în multe dintre laparotomii.
Probabilitatea formării aderenței după adezioliză este de 90 până la 100% (17, 21).