Managementul traumei toracice și complicațiile ulterioare - Medwave
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la Congresul IL al capitolului chilian al Colegiului American de Chirurgi-Traumă, Santiago, 3-7 mai 2005.
Președinte: Dr. Alejandro Mandujano; Secretar executiv: Dr. Pedro Uribe.
Introducere
Vom discuta acum despre măsurile de precauție care trebuie luate atunci când traumele au fost gestionate și pacientul tratat. Institutul Național al Toracelui nu este un centru deschis, deci nu primește pacienți în primele ore ale traumatismului, ci pacienți îndrumați din alte centre, în care evaluarea și tratamentul inițial au fost efectuate și sunt transferați din cauza unor complicații; adică aceștia sunt pacienți ale căror vieți au fost salvate, dar au rămas cu sechele sau leziuni care pot duce la un rezultat fatal tardiv.
În cazul traumatismului toracic, au fost stabilite câteva concepte importante, precum următoarele: 1) trauma toracică este, în general, gestionată medical; 2) dacă este necesară o intervenție chirurgicală, aceasta ar trebui să fie conservatoare, ținând seama de capacitatea mare de vindecare a țesutului pulmonar, un element cheie atunci când se confruntă cu un pacient cu traume toracice și leziuni pulmonare; 3) la suspiciunea compromiterii căilor respiratorii, nu trebuie efectuată intubația oarbă; 4) ruperea diafragmei este de obicei subdiagnosticată, deoarece nu este luată în considerare; Uneori, pacienții sunt direcționați ani mai târziu cu probleme derivate din lipsa diagnosticului acestei afecțiuni, cum ar fi obstrucția intestinului superior, o problemă foarte gravă, cu o consecință probabil fatală.
Când se primește un pacient cu traume severe, prezența unor antecedente precum: alergie la medicamente; boli sau afecțiuni concomitente (sarcină etc.); ultima mancare consumata; traume închise sau deschise; și tipul de accident: coliziune frontală, zdrobire, cădere de la înălțime, activitate sportivă sau vătămare penetrantă. În acest din urmă caz, porturile de intrare și ieșire, direcția lor, dimensiunea armei, în cazul rănirii cu un cuțit, și numărul de focuri și calibru, în cazul unei arme de foc, trebuie înregistrate și descrise. Toate acestea sunt elemente importante atât pentru tratamentul primelor ore, cât și pentru complicațiile tardive derivate din managementul inadecvat.
În istoric și examenul fizic, evaluarea primară și secundară sunt esențiale, dar pot fi dificil de realizat în cazurile de traume severe, în care pacientul nu poate comunica și necesită acțiune imediată, sau la pacienții care sunt internați inconștienți sau intubați, elemente importante care trebuie să fie luate în considerare, deoarece pot ascunde complicații. În traumatismele toracice, regulile ATLS ar trebui să fie întotdeauna luate în considerare, în special în gestionarea inițială, care constă în efectuarea ABC într-un mod rapid și țintit.
Pneumotorax deschis
Pneumotoraxul deschis este prezența aerului intrapleural care, în funcție de amploarea acestuia, compromite funcția întregului plămân: parenchim, hil, vase mari etc. În cele mai severe cazuri, se manifestă clinic prin tahipnee, ventilație ineficientă, traumatopnee, absența murmurului pulmonar și balonare la examinarea pulmonară. Tratamentul constă în acoperirea comunicării către exterior cu un sistem valvular, care permite transformarea pneumotoraxului deschis într-unul închis, pentru a face apoi o închidere definitivă și a instala un canal de scurgere.
Cazul clinic 1: Un pacient cu o plagă cu glonț de pușcă, adică o leziune de mare energie, a fost dus la cel mai apropiat spital, unde a ajuns cu un pneumohemotorax, dovedit de un nivel de aer-fluid la radiografia de internare. A fost efectuată o toracotomie de urgență, în care s-a constatat că unul dintre lobii pulmonari superiori a fost distrus, deci s-a efectuat o lobectomie parțială, având în vedere urgența cazului. Ulterior, pacientul a fost complicat de empiem pleural și de pierderi permanente de aer prin tubul de drenaj, pentru care a fost trimis la Institutul Național al Toracelui. Scanarea CT a arătat distrugerea parțială a unui corp vertebral, pentru care a fost solicitată o evaluare neurochirurgicală, care a exclus leziunile măduvei spinării. Pacientul avea o fistulă bronhopleurală derivată din butucul bronșic și trebuia să fie supusă unei pneumonectomii intrapericardice, deoarece avea o componentă ilară foarte complexă care fusese suturată și era practic imposibil să disecăm elementele pentru a finaliza lobectomia și a părăsi lobul inferior.
Norma ATLS propune ca un traumatism de o asemenea gravitate să fie tratat de un chirurg de specialitate, care, în acest caz, ar fi împiedicat pierderea unei părți importante a plămânului și, ținând seama de capacitatea mare de recuperare a acestui organ, operațiile multiple pe pereți și tratamentul cu empiem prelungit cerute de acest pacient nu ar fi fost necesare.
Pneumotorax tensional
Pneumotoraxul tensional este o urgență reală, cu un risc iminent de deces și, prin urmare, necesită diagnostic și tratament imediat. Este cauzată de traume contondente sau penetrante, cu leziuni pulmonare sau traheobronșice care determină o pierdere continuă de aer în spațiul pleural, rezultând colaps pulmonar, deplasare mediastinală și colaps pulmonar venos. Din punct de vedere clinic, prezintă, în formele sale severe, cu engorgement jugular, deviație a traheei, umflarea hemotoraxului afectat, balonare și deplasare și o scădere a sunetelor cardiace. Tratamentul constă în decompresie imediată, fără a aștepta o radiografie toracică, prin instalarea unui ac în al doilea spațiu intercostal, pe aspectul anterior al peretelui toracic. Ulterior, trebuie plasat un dren pleural, salvând astfel pacientul de urgență imediată.
Când există o pierdere continuă de aer, ar trebui să se creadă că există o leziune a arborelui bronșic care dă naștere la ceea ce se numește pneumotorax nesatabil, datorită unei fistule bronhopleurale sau bronhopleurocutanate persistente. Dacă această fistulă este explorată endoscopic, leziunea poate fi găsită și reparată. Prin urmare, următorul pas în pneumotoraxul de tensiune este efectuarea examinării endoscopice, ținând cont de faptul că a fost deja efectuată o primă etapă, în care pneumotoraxul de tensiune a fost transformat într-un pneumotorax obișnuit, dar nu a fost posibil să se controleze problema pierderii de aer: atâta timp cât rana din arborele traheobronșic nu este rezolvată, se va menține un flux semnificativ prin tubul pleural.