Managementul preventiv al insuficienței renale (protecție renală perioperatorie) - Medwave

Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la XLIV Congresul anual al capitolului chilian al Colegiului American de Chirurgi, care a avut loc la Santiago în aprilie 2000.
Această conferință a fost susținută în cadrul cursului de tehnici chirurgicale: fundamentele științifice, cursul pacientului chirurgical critic.
Director: Dr. Emilio Santelices C., Clinica Las Condes. Președinte: Dr. Juan Seitz, FACS.

În ceea ce privește managementul preventiv al insuficienței renale, chirurgii și anesteziștii sunt foarte implicați. De multe ori gestionarea complicațiilor la pacienții critici este pusă pe umerii experților, intensivistilor, cu toate acestea, munca primilor doi este esențială.

Prevenirea este foarte importantă, deoarece insuficiența renală acută perioperatorie (FRA) are o rată a mortalității care depășește 50%, în ciuda tuturor progreselor în cunoștințe, medicamente și hemodializă. Pe de altă parte, insuficiența renală perioperatorie este importantă din punct de vedere numeric, deoarece 60% dintre pacienții care intră în dializă din cauza insuficienței renale acute sunt pacienți chirurgicali.

Managementul preventiv al FRA perioperator începe cu o bună evaluare preoperatorie. Obiectivele acestei evaluări sunt de a determina dacă pacientul are factori de risc, care pot depinde de pacient sau de operație, și de a evalua funcția renală inițială a pacientului.

ARF perioperator: factori de risc dependenți de pacient

Disfuncție renală anterioară: este cel mai important factor.
Varsta inaintata.
Stări de hipoperfuzie precum insuficiență cardiacă, deshidratare etc.
Diabet zaharat.
Ciroza.
Sepsis, care determină o distribuție deficitară a fluxului.
„Pygmentemia”, care se referă la mioglobinemie, hiperhemoglobinemie și hiperbilirubinemie marcată
Mielom multiplu.
Medii de contrast.

ARF perioperator: factori de risc dependenți de intervenția chirurgicală

Marea intervenție chirurgicală, în care există riscul de sângerare, transfuzie multiplă, deplasare mare în spații terțe, deshidratare etc.
Toate operațiile cu cleme aortice, fie suprarenale, fie infrarenale.
Operații de circulație extracorporală, în special chirurgie cardiacă.

Evaluarea funcției renale preoperatorii
Cel mai frecvent utilizat este BUN, dar trebuie avut în vedere faptul că acesta este un indicator slab al funcției renale, deoarece poate fi modificat de factori extrarenali precum hipercatabolism, sepsis, hiperalimentare, sângerări intestinale, insuficiență hepatică și, în cele mai severe traumatizate, situații care nu au legătură cu funcția renală. Este un indicator tardiv și nesigur al funcției renale preoperatorii.

Creatinina a fost întotdeauna mai de încredere, dar trebuie avut în vedere faptul că producția este proporțională cu masa musculară, prin urmare, la pacienții în vârstă și/sau slăbiți, aceasta poate fi fals normală sau scăzută, în ciuda faptului că rinichii nu sunt prezenți. corect. Creatinina are o relație antilogaritmică cu clearance-ul creatininei; dacă clearance-ul este redus la jumătate, creatinina se dublează. De exemplu, un pacient cu o creatinină preoperatorie de 0,6 care, în timpul intervenției chirurgicale sau postoperator, reduce funcția renală la jumătate, va crește creatinina la 1,2, care se află încă în limite normale. Măsurătorile izolate ale creatininei au o valoare foarte mică.

S-a văzut că măsurarea creatininei în serie prezice doar 33% din cazurile de ARF postoperator, deci este considerată slab predictivă.

Clearance-ul creatininei este cel mai potrivit pentru evaluarea funcției renale în perioada preoperatorie, dar determinarea acestuia necesită o colectare prelungită de urină; Unele studii descriu că clearance-ul măsurat cu o colectare de urină de 2 ore are o corelație mai mult sau mai puțin adecvată cu clearance-ul creatininei, dar există modificări de la minut la minut în perioada intra și postoperatorie. Prin urmare, în practică, clearance-ul creatininei nu este un instrument util.

Lucrul fundamental este prevenirea apariției ARF la pacienții cu risc, pentru care este indicat să se efectueze o bună hidratare preoperatorie, să se mențină fluxul renal (cel mai important parametru pentru prevenire), să se utilizeze medicamente de protecție renală, să se evite utilizarea AINS și evitați utilizarea nefrotoxică.

Prevenirea ARF: hidratare preoperatorie
Pentru fiecare kilocalorină produsă de organism, se consumă 1 ml de apă, prin urmare, organismul are nevoie de apă doar pentru a menține metabolismul bazal. Acestea sunt de obicei calculate cu regula 4-2-1: 4 ml/kg/oră, pentru primele 10 kg de greutate, plus 2 ml/kg/oră între 11 și 20 kg, plus 1 ml/kg/oră peste 21 kg. Astfel, un pacient de 70 kg necesită 110 ml/oră pentru a înlocui apa consumată de metabolismul bazal; cu 8 ore de post, care este obișnuit în operație, poate exista un deficit de 900 ml la sosirea în secție. Pacienții tineri și sănătoși tolerează acest lucru foarte bine, dar pentru pacienții cu risc de insuficiență renală acest lucru poate fi începutul unei catastrofe.