Intensificarea terapiei cu insulină

Autor: Patxi Ezkurra Loiola

Medic de familie. Centrul de sănătate Zumaia (Guipúzcoa).

terapiei

Publicat în: Practical Diabetes 2017; 08 (Suppl Extr 4): 1-24.

Cuprins:

În ciuda tratamentului cu insulină bazală și a administrării de antidiabetice orale, 40% și 75% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (DM) tratați cu această abordare nu își ating obiectivul de hemoglobină glicată (HbA 1c) și necesită tratament suplimentar. preparate de insulină cu acțiune scurtă 1,2 .

O revizuire sistematică recentă (SR) a studiilor clinice randomizate și a studiilor observaționale nu arată diferențe în morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară între diferitele regimuri de intensificare a insulinei, indiferent dacă acestea sunt sistemul bazal plus, bolul bazal sau amestecurile bazale și prandiale 3 .

O analiză retrospectivă a datelor de la persoanele cu DM de tip 2 tratate cu insulină într-o bază de date din Marea Britanie pentru îngrijirea primară a arătat că intensificarea tratamentului cu insulină a fost efectuată cu un HbA 1c de 9,2% la persoanele cu o durată mai lungă de DM, în timp ce lipsa intensificarea a fost asociată cu un risc mai mare de comorbidități. Pacienții care și-au intensificat trecerea de la insulina bazală la insulina prandială sau premixată au avut o medie HbA 1c de 8,6 și 8,5% după schimbarea terapiei, respectiv 4 .

Conform ghidurilor și consensului diferitelor practici clinice, există trei strategii diferite atunci când obiectivele de control glicemic nu sunt atinse cu un pacient care a început deja tratamentul cu insulină bazală și care primește ca tratament concomitent metformină cu sau fără sulfoniluree sau inhibitori de dipeptidil peptidază 4: bazală insulină cu medicamente non-insulinice (analogi ai receptorului peptidic de tip glucagon tip 1 [arGLP1] sau inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză tip 2 [iSGLT-2]), insuline premixate și plus bazal pentru strategia bazală bolus utilizând insuline prandiale sau cu acțiune scurtă 5-9 .

TRATAMENT INJECTABIL COMBINAT CU ANALOGURI DE RECEPTORI PEPTIDICI DE ASEMENĂ CU GLUCAGONULUI SAU INHIBITORI PORTATORI DE GLUCOZĂ DE SODIU TIP 2

Adăugarea de arGLP1 la insulina bazală poate fi o combinație eficientă pentru grupuri specifice de pacienți care primesc insulină bazală și mențin un control glicemic postprandial slab. Se obține o evoluție mai bună a greutății, o rată mai mică de hipoglicemie și doze mai mici de insulină cu o reducere egală sau ușor mai eficientă a HbA 1c și a glicemiei postprandiale 10-12 .

Acest regim cu arGLP1 adăugat la insulina bazală ar fi alegerea la persoanele cu DM de tip 2 și limitări pentru regimurile cu mai multe doze de insulină, cum ar fi: • Persoanele obeze la care regimurile cu mai multe doze de insulină ar putea crește greutatea (indicele de masă corporală> 35 kg/m 2).

  • Persoanele care au suferit un eveniment macrovascular.
  • Persoanele cu antecedente de hipoglicemie sau risc crescut de hipoglicemie.
  • Persoanele care nu doresc sau pot folosi mai multe doze de insulină.

Acțiunea postprandială arGLP1, cum ar fi exenatida zilnică și lisixenatida, par a fi cea mai potrivită din punctul de vedere al acțiunii lor asupra glicemiei postprandiale, dar cei cu acțiune bazală precum liraglutida, exenatida săptămânală sau dulaglutida realizează reduceri ale HbA 1c similare sau superioare cei cu acțiune postprandială 13-16 .

Poate cel mai interesant lucru din ultimii ani a fost acela de a obiectiviza faptul că adăugarea unui arGLP1 la insulina bazală este la fel de eficientă ca și adăugarea dozelor de insulină prandială atunci când, odată realizat un control bun al glicemiei bazale, obiectivul nu este atins. 1c. Majoritatea studiilor arată o eficacitate egală sau mai mare decât adăugarea de insulină prandială și cu scădere în greutate și hipoglicemie mai mică 11,13,17 .

La introducerea unui arGLP1 după insulina bazală, poate fi necesară o titrare descendentă a insulinei (de exemplu, o reducere a dozei de 20% la pacienții cu HbA 1c 200 mg/dl: + 4 U. Aceste ajustări vor depinde de obiectivele glicemice care trebuie atinse, în funcție de caracteristicile pacientului.În cazul amestecurilor cu o proporție mare de analog rapid (50/50), este adesea necesar să se ia în considerare și glicemia postprandială.