Insuficiență renală cronică
Torres Zamudio, Cesar *
* Profesor principal emerit al Universității Peruana Cayetano Heredia
Insuficiența renală cronică este definită ca pierderea progresivă, în general ireversibilă a ratei de filtrare glomerulară care are ca rezultat un set de simptome și semne numite uremie și care în stadiul său terminal este incompatibil cu viața (1).
Există mai multe cauze ale insuficienței renale cronice (2). Mai mult decât o listă a cauzelor care o originează, este pertinent să subliniem că principalele cauze s-au schimbat de-a lungul timpului. Anterior, glomerulonefrita era considerată cea mai frecventă cauză de insuficiență renală, cu toate acestea nefropatia diabetică a ajuns să ocupe primul loc, în special în țările dezvoltate (3), urmată de nefroscleroză hipertensivă, iar glomerulonefrita este a treia. Există motive care explică aceste modificări, astfel încât diabetul zaharat a devenit o boală pandemică care continuă să crească (3,4,5). Pe de altă parte, progresele constante în gestionarea adecvată a glomerulonefritei împiedică boala să devină cronică și, prin urmare, importanța sa în geneza insuficienței renale a scăzut (6,7).
În raport cu mecanismele de progresie a insuficienței renale cronice, trebuie menționat faptul că, odată ce cauza primară a provocat distrugerea unui număr de nefroni, vor fi puse în mișcare mecanisme care vor încerca să înlocuiască funcția nefronelor distruse. Hipertrofie și hiperfiltrare a glomerulilor rămași care, dacă nu sunt corectați, vor ajunge să îi distrugă progresiv.
Insuficiența renală cronică este o problemă de sănătate publică la nivel mondial, numărul pacienților a crescut atât în țările dezvoltate, cât și în țările în curs de dezvoltare (3). În consecință, nevoia de a recurge la proceduri de dializă și/sau transplant de rinichi este în creștere și, prin urmare, costul îngrijirii crește progresiv. O altă particularitate este că vârsta pacienților care sunt internați în programul de hemodializă este în creștere. De exemplu, în Japonia, două treimi din toți pacienții cu dializă au peste 60 de ani și jumătate au peste 65 de ani (3).
Dintre cele două tipuri de dializă, cea mai utilizată este hemodializa (HD), ajungând la 80-90%. Dializa peritoneală ambulatorie continuă (CAPD) este utilizată în 10-20%, cu unele excepții. Astfel, în Hong Kong și Noua Zeelandă procentul este de 80 și respectiv 50% (8,9,10). Studiile individuale și multicentrice efectuate în HD și CAPD arată că nu există diferențe semnificative între ambele tehnici în ceea ce privește rezultatele (9). La alegerea tipului de dializă, sunt luați în considerare de obicei factori precum bolile coexistente, situațiile de viață și sociale ale fiecărui pacient și informațiile din comunitatea nefrologică despre diferitele tehnici (9). Alți factori de luat în considerare sunt preferința pacientului și a familiei, capacitatea de a efectua procedura tehnică în ceea ce privește siguranța și eficacitatea, costurile, limitările anatomice, cum ar fi herniile, leziunile vertebrale și limitările fiziologice, cum ar fi transportul peritoneal (9,11,12,13).
După cum sa menționat deja, hemodializa este procedura cea mai utilizată. Dializa adecvată este luată în considerare atunci când procentul de uree serică extrasă depășește 70% din cifra de uree serică prediaalizată sau când clearance-ul ureei bazat pe modele cinetice de uree (Kt/v) este mai mare de 1,2 (14). Recent, în procesul de experimentare, se efectuează hemodializă zilnică cu rezultate excelente: hematocrit mai bun, control mai bun al tensiunii arteriale, nutriție, stare mentală, funcție socială, morbiditate mai mică și, prin urmare, mai puțină nevoie de spitalizare (15).
Transplantul renal de la început a fost considerat tratamentul de alegere, din diferite motive, toate valabile. Donația poate fi de la o persoană vie sau dintr-un cadavru. Alegerea depinde de factori culturali, socioeconomici, legali, religioși. Există încă diferențe mari între țări în ceea ce privește tipul și frecvența transplanturilor. Tendința este spre o frecvență mai mare a transplanturilor în țări precum Spania. SUA, Suedia, Noua Zeelandă (10.11). Frecvența este mai mică în Japonia, Germania, Franța, Italia. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că chiar și în țările cu cea mai mare frecvență a transplanturilor, numărul donațiilor nu este încă suficient pentru a compensa situația generată în listele de așteptare pentru transplantul de rinichi (13). În majoritatea țărilor, transplantul de rinichi se face de la donatori de cadavre, în Spania și Franța 100% din transplanturi sunt de la donatori de cadavre (10).
Un alt aspect al insuficienței renale cronice, care este important de subliniat, este modul de a încetini progresia insuficienței renale. S-a subliniat că controlul tensiunii arteriale, glicemiei la pacienții diabetici și o dietă proteică sunt esențiale pentru atingerea acestui scop (3,16,17,18). Se știe de mulți ani că hipertensiunea arterială accelerează progresia bolilor renale și, la rândul său, hipertensiunea poate fi agravată de afectarea rinichilor, formând astfel un ciclu vicios. Prin urmare, este esențial să controlați în mod adecvat tensiunea arterială crescută. Varietatea agenților hipotensivi eficienți este enormă; cu toate acestea, există date experimentale și clinice care indică faptul că utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a blocantelor angiotensinei II are avantaje în comparație cu alți agenți hipotensivi. Utilizarea blocantelor ECA este chiar recomandată chiar și la pacienții normotensivi cu boală renală proteinurică (16,17).