Inflamație în dializă Nefrologie zilnic
Acces gratuit, tratat electronic actualizabil.
Navigator subiect de cunoaștere a nefrologiei.
Ediția Grupului Editorial Nefrologie al Societății Spaniole de Nefrologie.
Consultați alte publicații ale S.E.N.
Editorii
Juan Jesús Carrero 1, María Elena González 2
1. Departamentul de epidemiologie medicală și biostatistică, Institutul Karolinska, Suedia.
2. Serviciul de Nefrologie. Spitalul Universitar La Paz (Madrid)
Procesul inflamator trebuie înțeles ca un răspuns sistemic complex la agenții nocivi. Inflamația este un mecanism de apărare al corpului, care încearcă să elimine sau să combată agentul/stimulul menționat și să inițieze procesul de vindecare. Astfel, deși inițial producția de citokine pro-inflamatorii are un efect benefic pentru organism, creșterea sa cronică și susținută se traduce prin efecte dăunătoare, iar aceasta este imaginea care pare să fie prezentă în bolile renale cronice.
Inflamația cronică se caracterizează prin prezența persistentă a stimulilor proinflamatori, care ajunge să producă distrugerea celulelor și a țesuturilor, cu consecințe efecte dăunătoare asupra organismului. În cazul insuficienței renale cronice și în special în stadiile avansate și în timpul dializei, concentrațiile sistemice atât de citokine proinflamatorii, cât și antiinflamatorii sunt crescute. Motivele acestei creșteri se datorează atât retenției datorate scăderii funcției renale, cât și creșterii producției. În această revizuire, vom studia cauzele și consecințele inflamației în dializă, motivele monitorizării acesteia în clinică și opțiunile terapeutice disponibile pentru scăderea concentrațiilor serice de markeri inflamatori la pacienții cu rinichi.
Cauzele inflamației în bolile renale cronice
Deși cauzele legate de inflamația uremică nu au fost pe deplin elucidate, factorii care au fost legați de creșterea inflamației sistemice la acești pacienți sunt abundenți și variați. În primul rând, nu este surprinzător faptul că infecțiile intercurente sunt una dintre principalele cauze ale proteinei C reactive crescute (CRP) la pacienții cu dializă [1]. Agenții infecțioși stimulează cascada reacțiilor biochimice și biologice care dau naștere răspunsului inflamator. Mai exact, microorganismele precum Chlamydia pneumoniae au fost asociate cu starea inflamatorie și progresia aterosclerozei la pacienții cu rinichi [2] [3] [4] [5]. În mod similar, episoadele de infecție dentară, cum ar fi parodontita, au fost, de asemenea, asociate cu markeri crescuți de inflamație sistemică la pacienții cu hemodializă [6] [7]. Nu este regretabil să postulăm că cavitatea bucală constituie un potențial focar inflamator în uremie. Mai mult, restricțiile dietetice în CKD, cum ar fi o dietă săracă în potasiu și fosfor, pot modifica flora intestinală, favorizând disbioza intestinală (creșterea bacteriană în intestin) [8].
Declinul funcției renale în sine pare a fi asociat cu inflamația și chiar modificările minime ale funcției renale reziduale (RRF) par să influențeze astfel de „inflamații uremice”. De fapt, s-a demonstrat că există o relație puternică între RRF, inflamația sistemică și hipertrofia ventriculară stângă (VSH) la pacienții cu dializă [9]. Reținerea citokinelor [10], a produselor avansate de glicozilare (AGE) [11] și a oxidării proteinelor (AOPP) [12] și a altor molecule pro-oxidante [13] contribuie, într-un cerc vicios, la facilitarea unui mediu pro-inflamator ca rata de filtrare glomerulară scade. Alți factori care par să contribuie la acest ciclu vicios sunt hiperactivitatea simpatică și/sau hipotonia nervului vag [14].
Există numeroase studii care leagă tehnica dializei de inflamație. Interacțiunea monocitelor circulante cu membranele non-biocompatibile [15], contactul sângelui circulant cu soluții de dializă nesterile [15], utilizarea apei non ultrapure [16] [17 [18], excesul de transport convectiv și frecvența și durata dializei [19] [20], sunt factori care contribuie la procesul inflamator. Cu toate acestea, aceștia nu ar trebui să fie factori fundamentali în inițierea acestui răspuns inflamator, deoarece pacienții cu BCC în stadiul 5 care nu au început încă terapia de substituție renală, au deja niveluri foarte ridicate [21] [22] [23]. Suprahidratarea, o complicație foarte frecventă în CKD, este o altă cauză a stării pro-inflamatorii, facilitând translocația bacteriană la pacienții cu edem intestinal sever [24]. O altă cauză importantă a inflamației în populația de dializă sunt pacienții cu grefe renale nefuncționale, care nu au fost supuși transplantului după revenirea la hemodializă [25].
În populația generală, obezitatea este asociată cu o creștere a activității inflamatorii, cu o relație strânsă între adipocitokine și citokine proinflamatorii, precum și între grăsime și țesutul muscular. În mod similar, atât depunerea truncală de grăsime [26], cât și grăsimea abdominală [27] au fost asociate cu o creștere a inflamației sistemice la pacienții cu dializă, datorată parțial capacității adipocitelor (și a macrofagelor care se infiltrează în grăsime), secretă interleukina (IL) - 6 sau Factor de necroză tumorală (TNF) -a la circulația sistemică [28] [29]. În timp ce majoritatea adipocitokinelor (cum ar fi leptina sau visfatina) pot avea efecte pro-inflamatorii, adiponectina a fost descrisă ca având proprietăți antiinflamatoare și sensibilizante la insulină [30] [31] [32] [33] [3. 4]. Având în vedere impactul pe care pierderea funcției renale îl are asupra eliminării adipokinelor, consecințele fiziopatologice ale dezechilibrului acestora în BCK pot fi mai mari decât în populația generală.