Hipertiroidism în situații de urgență
Hipertiroidism în situații de urgență
Dr. Jorge Facal Castro.
Prof. Adj. Departamentul de urgenta. Hosp. de clinici.
Introducere
Hipertiroidismul este un sindrom determinat de un grup eterogen de boli, care se caracterizează prin niveluri crescute de hormoni tiroidieni în sânge. Deși hipertiroidismul și tirotoxicoza sunt termeni care sunt folosiți în mod obișnuit interschimbabil, hipertiroidismul strict se referă la hiperfuncția glandei tiroide, în timp ce tirotoxicoza se referă la orice afecțiune caracterizată printr-un exces de hormon tiroidian, inclusiv ingestia de hormoni tiroidieni și tiroidită.
Diagnosticul de hipertiroidism se face clinic atunci când există o serie de simptome și semne care îl evocă rapid. Cu toate acestea, la pacienții cu vârsta peste 70 de ani, manifestările clinice clasice pot fi absente. Scăderea în greutate, fibrilația atrială sau insuficiența cardiacă congestivă pot fi manifestările predominante în această grupă de vârstă. Etiologia hipertiroidiei va diferi la pacienții tineri sau vârstnici.
Confruntat cu suspiciunea de hipertiroidism în camera de urgență, de multe ori primul și singurul pilon pe care trebuie să-l începem studiul și mai ales tratamentul este diagnosticul clinic bazat pe un istoric medical exhaustiv.
Anamneză
Pacienții trebuie întrebați despre nervozitate, oboseală, palpitații, dispnee la efort, pierderea în greutate, intoleranță la căldură, iritabilitate, tremurături, slăbiciune musculară, tulburări de somn, transpirație, hiperdefecție, modificări ale poftei de mâncare și creșterea dimensiunii tiroidei. De asemenea, întrebați despre fotofobie, iritarea ochilor, diplopie sau modificări ale acuității vizuale.
La pacienții la care boala Graves nu este evidentă, întrebați despre expunerea recentă la iod, utilizarea curentă sau anterioară a hormonilor tiroidieni, durerea în regiunea anterioară a gâtului, sarcina sau antecedentele anterioare de gușă. Ar trebui, de asemenea, investigată existența unui istoric familial de boală tiroidiană.
Examen fizic
O examinare fizică completă trebuie efectuată în momentul consultării. Aspectele examinării care trebuie menționate sunt greutatea și înălțimea, frecvența și regularitatea pulsului, tensiunea arterială, examenul cardiac, prezența măririi tiroidei (difuză sau nodulară), slăbiciunea musculară proximală, tremor, examinarea ochilor (în căutarea oftalmopatiei) și examinarea pielii (pentru mixedem pretibial).
Situații speciale în caz de urgență
Manifestări cardiovasculare
Manifestările cardiovasculare ale hipertiroidiei sunt recunoscute de ani de zile și constituie un pilon pentru diagnosticul clinic. Acțiunea hormonilor tiroidieni afectează practic toate organele, dar inima răspunde în special chiar și la modificări minime ale concentrațiilor acestor hormoni, așa cum se observă la persoanele cu hipertiroidism subclinic. Această entitate, caracterizată prin niveluri normale de T3 și T4, cu TSH suprimată, determină mai multe modificări cardiace, cum ar fi: ritmul cardiac crescut în repaus, contractilitatea miocardică, masa musculară a ventriculului stâng și o predispoziție la aritmii atriale.
Consecințele hemodinamice ale hipertiroidismului sunt determinate de un efect direct al hormonilor tiroidieni asupra inimii și vaselor. Există o creștere a ritmului cardiac, a volumului de sânge, a volumului de ejecție a ventriculului stâng, a fracției de ejecție și a debitului cardiac.
Simptomele cardiovasculare includ palpitații la 85% dintre pacienți și dispnee la efort la 50%. Angor este rar și poate fi rezultatul unui dezechilibru între oferta miocardică și cererea de oxigen sau vasospasm. Cu toate acestea, apariția anginei relevă frecvent existența bolii arterosclerotice coronariene. La examinarea fizică, tahicardia este cea mai frecventă constatare (90% dintre pacienți peste 90 de bătăi pe minut). Majoritatea pacienților prezintă pulsuri periferice largi, bătăi largi ale vârfurilor, intensitate crescută a sunetelor inimii și un murmur de ejecție sistolică în aproximativ 50% din cazuri (care ar putea fi cauzat de dezvoltarea prolapsului valvei mitrale în timpul tirotoxicozei sau disfuncției musculare papilare) . Mai rar, un zgomot sistolic poate fi găsit peste al doilea spațiu intercostal stâng (frecare Means-Lerman) cu unele caracteristici auscultatorii ale fricțiunii pericardice.
Hipertiroidismul poate complica o boală cardiacă preexistentă sau poate provoca complicații cardiace la persoanele cu inimi structurale normale. Hipertiroidismul poate demonta o boală coronariană silențioasă sau insuficiența cardiacă compensată anterior printr-o creștere a ritmului cardiac, a debitului cardiac și a consumului de oxigen.