Gallstones (AMF 2013) Cu privire la un caz

O femeie obeză în vârstă de 40 de ani fără alte antecedente personale de interes, care a venit la camera de urgență din centrul ei de sănătate din cauza durerii de debut brusc, situată la nivelul subscapular drept, de aproximativ 4 ore de evoluție, care radiază la epigastrul și hipocondrul drept, cu greață biliară și vărsături. El nu se referă la acholie sau colurie. La examinare, se evidențiază durerea la palpare în cadranul superior drept, fără alte constatări de interes. Se canalizează o linie venoasă periferică și se administrează 2 g de metamizol 10 g de metroclopramidă, dar durerea nu dispare și se administrează ulterior 100 mg de meperidină. După ameliorarea durerii, a fost externat la domiciliu, cu analgezie și programare pentru medicul său de îngrijire primară (PC) cu diagnostic de colici biliare simple.

biliară simplă

După 48 de ore, s-a întors la consultație deoarece durerea s-a intensificat, nu s-a potolit odată cu analgezia prescrisă, iar pacientul a fost direcționat la spital, unde la sosire avea febră de 37,8 o C, tahicardie de 115 bpm și normotensiune; La examinare, el a manifestat durere la palpare în cadranul superior drept, cu un semn pozitiv al lui Murphy. Sunt solicitate teste de laborator, care arată leucocitoză fără neutrofilie, biochimie cu enzime hepatice normale și niveluri de bilirubină, urină normală, electrocardiogramă normală (ECG), radiografie toracică și abdominală normală. Din cauza suspiciunii unor colici biliare complicate, s-a solicitat o ecografie abdominală (Figura 1), care a arătat o vezică biliară distinsă cu îngroșare difuză moderată a peretelui (4 mm), edematoasă dublu conturată, cu nămol biliar în vezica biliară și cel puțin o piatră de 1 cm în canalul chistic și ecografia pozitivă semnul lui Murphy. Suspectând colecistita acută, pacientul este evaluat de chirurgul de gardă, care efectuează o colecistectomie de urgență. Pacientul este externat 72 de ore mai târziu fără complicații.

Puncte cheie

  • Cele mai frecvente pietre în țările occidentale sunt colesterolul sau pietrele mixte (75%), cu cea mai mare incidență la femei.
  • Simptomul caracteristic al calculilor biliari este durerea.
  • Prezența oricărui semn de avertizare cu privire la existența probabilă a complicațiilor necesită ultrasunete urgente și evaluare pentru operație sau tract digestiv.
  • Ecografia abdominală este procedura de diagnostic la alegere datorită sensibilității sale ridicate și a specificității sale de 95%, pe lângă costul redus.
  • Tratamentul definitiv pentru colelitiaza simptomatică este colecistectomia, deoarece elimină piatra și previne reapariția.

Concept

Calculii biliari sunt o boală frecventă, prevalența acesteia fiind mai mare la femei (2: 1), în special de la 65 de ani cu vârsta cuprinsă între 1 și 3 ani. .

În cele mai multe cazuri, acestea sunt pietre de colesterol care tind să treacă neobservate, deoarece sunt asimptomatice, deoarece este de obicei un proces benign cu morbiditate redusă pe termen lung.

Simptomul caracteristic al calculilor biliari este durerea intensă, care durează ore întregi, situată în cadranul superior drept și care poate iradia către epigastru sau spate, uneori însoțită de greață, vărsături sau ambele.

Dispepsia biliară care apare frecvent la acești pacienți (intoleranță la grăsimi, flatulență, digestie intensă etc.) nu este specifică acestui proces și dispariția sa după colecistectomie nu este asigurată 1 .

Etiopatogenie

Cele mai frecvente calcule la locuitorii țărilor occidentale sunt cele ale colesterolului sau mixte (75%), cu o incidență mai mare la femei, deși există variații în funcție de regiune și rasă. Istoricul familial, obezitatea sau pierderea rapidă în greutate din cauza dietelor cu conținut scăzut de calorii sunt factori de risc 3,4 (Tabelul 1). Printre alți factori, pot fi incluși și tratamentul hipolipemiant (fibrate), sarcinile anterioare, by-pass jejunoilian sau tratamentele estrogenice.

Pietrele pigmentare, formate din săruri de calciu ale bilirubinei (care pot fi pietre negre în care bilirubina este sub formă polimerizată și au aspect amorf sau sunt pietre ocre într-o formă laminată cu o cantitate mai mare de colesterol), reprezintă 25% și frecvența crește odată cu vârsta. Apar în raport cu bolile hemolitice, alcoolismul cronic, ciroza și la vârstnici 3,4 .

Criterii de diagnostic. Colici hepatice cu suspiciune de colecistită. Ce steaguri roșii ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial?

Principalul simptom caracteristic este durerea, nu strict colica, ci în „valuri”, care durează de obicei ore întregi, localizate în hipocondrul drept și uneori radiante spre spate, epigastru și, uneori, mezogastriu, însoțit sau nu, de greață și vărsături.

La examinare, pacientul este afebril (febra ar sugera colecistită acută sau colangită), nu prezintă icter, deși uneori poate fi subtilă, iar colicile biliare complicate ar trebui excluse, dacă sunt însoțite de acolie și colurie. În abdomen, durerea și chiar apărarea voluntară la nivelul hipocondrului drept sunt detectate la palpare 3,4,6 .

În colecistita acută, pacientul raportează un istoric de colică hepatică în 75% din cazuri, cu dureri de caracteristici similare, dar la examinare pacientul este febril, iar icterul (10%) poate fi găsit din cauza coledocolitiazei asociate sau a comprimării bilei (sindromul Mirizzi), semne de peritonism cu semn pozitiv al lui Murphy 1,2 .

Semnul lui Murphy este o constatare relativ specifică în colecistita acută, durerea este generată în timpul palparii în regiunea subcostală dreaptă; este recunoscută prin apropierea mâinii examinatorului de vezica biliară inflamată.

Complicațiile asociate cu calculii biliari sunt: ​​pancreatita acută, coledocolitiaza, colecistita acută, fistula colecisto-intestinală sau colecisto-coledocă, ileusul biliar și mai rar, neoplazia vezicii biliare.

Colica biliară trebuie diferențiată de alte procese din abdomenul superior, cum ar fi: un focar ulcerativ, perforație sub acoperire, pancreatită, apendicită, pielonefrita dreaptă sau patologie de origine hepatică (tumori, hepatită, chist hidatic, printre altele) 4 .

De asemenea, trebuie să luăm în considerare procesele de origine toracică, cum ar fi spasmul esofagian, hernia hiatală, boala coronariană, pneumonia lobului inferior drept, revărsarea pleurală sau infarctul pulmonar.

Ar trebui luată în considerare și patologia care provine de la coloana dorsolombară și dispepsie funcțională.