Durere în gât їAveți o amigdalită bacteriană (AMF 2013) Explorare

Situația clinică

Pelayo are 26 de ani. Merge la camera de urgență de la centrul de sănătate pentru că are o durere în gât de 2 zile care nu dispare cu ibuprofen. Ea raportează o senzație de frisoane. Nu are alergii cunoscute, este băutor de cidru ocazional și nu fumează în mod regulat și nici nu ia medicamente. Nu are tuse și comentează că până acum 2 ani a avut două-trei amigdalite care nu se puteau vindeca decât cu antibiotice. La examinare prezintă o febră de 38,2 o C, faringele este hiperemic, fără exudate și fără limfadenopatie.

bacteriană

Introducere

Durerea în gât reprezintă 4 milioane de consultații pe an în Spania. Dintre toate procesele infecțioase evaluate de un medic de familie, 14,1% corespund faringotonsilitei acute 1 .

Cele mai multe se datorează unor cauze infecțioase, odată ce procesele precum refluxul gastroesofagian, picurarea postnatală, tusea persistentă, alergiile, rinita și sinuzita au fost excluse. 70% sunt de cauză virală (gripă, parainfluenza, coronavirus, rinovirus, adenovirus, enterovirus, virus sincițial respirator, Epstein Barr și virusul imunodeficienței umane). Dintre bacterieni, Streptococcus pyogenes sau grupul A streptococ beta-hemolitic (GABHS) este responsabil pentru 5-10% din infecții la adulți și 15-20% la copii. Alte bacterii care pot provoca faringită sunt Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae și Corynebacterium diphtheriae.

În ultimii ani, Fusobacterium necrophorum a căpătat importanță ca fiind responsabil pentru 10% din amigdalita epidemică la adolescenți și adulți tineri (15-24 de ani). Poate provoca complicații supurative, în special sindromul Lemierre (tromboflebită septică a venei jugulare interne) 2 .

Faringotonsilita acută este de obicei un proces autolimitat care se rezolvă fără tratament specific în 8-10 zile și febra dispare în 3-5 zile. Amigdalita acută datorată GABHS este principala indicație pentru tratamentul cu antibiotice, deoarece reduce durata simptomelor cu 1 zi, scurtează perioada de transmitere și diseminare în comunitate (culturile devin negative la 24 de ore la 80% dintre pacienți). previne apariția complicațiilor supurative (peritonsilar, abces retrofaringian, sinuzită) și post-streptococice (febră reumatică și glomerulonefrită acută).

Provocarea clinică este de a putea identifica acele faringotonsilite GABHS susceptibile la tratamentul cu antibiotice și de a evita utilizarea inadecvată a antibioticelor la restul pacienților care raportează o durere în gât. Este paradoxal faptul că două treimi dintre medici nu utilizează antibiotice recomandate de ghidurile de practică clinică (fenoximetilpenicilină). Amoxicilina cu acid clavulanic a fost cel mai utilizat antibiotic la adulți, iar macrolidele la copii 3 .

Ce ar trebui ridicat?

• Care este valoarea anamnezei și a examenului fizic în diagnosticul amigdalitei bacteriene față de cel de origine virală?

• Examinarea poate ghida cauza unei amigdalite bacteriene specifice, de exemplu, GABHS comparativ cu alte bacterii? Printre cei de origine virală, există informații în examinarea fizică și în anamneză care înclină diagnosticul către o mononucleoză infecțioasă și nu către un alt tip de virus.?

• O examinare fizică poate ajuta la evaluarea severității unei faringite bacteriene sau virale suspectate?

• Când ar fi indicată utilizarea tehnicilor de diagnosticare rapidă la un pacient cu faringotonsilită în consultația de asistență medicală primară (PC) sau în situații de urgență?

Anamneza este esențială

Amigdalita acută datorată GABHS este mai frecventă în toamnă și iarnă și la copii decât la adulți și bebeluși. Probabilitatea sau prevalența pretestului de a prezenta faringită streptococică acută la adulți este de 5-15%, iar la copii 20-30% 4. Locuirea în comunități închise, cum ar fi reședințele sau taberele crește riscul.

Faringita bacteriană se manifestă de obicei cu apariție bruscă durere faringiană severă, asociată cu dificultăți la înghițire; febră între 39-40,5 o C, stare generală de rău și cefalee. Pacientul se poate referi la umflarea ganglionilor limfatici sau durere în partea anterioară a gâtului în raport cu adenopatia.

Simptomele cu cel mai mare raport de probabilitate pozitivă pentru amigdalita GABHS sunt expunerea în ultimele 2 săptămâni (raport de probabilitate pozitivă [PC+] 1.9) și absența tusei (CP+1.4) 5. Cu toate acestea, randamentul diagnostic al anamnezei este din păcate slab (Tabelul 1) .

Există unele caracteristici clinice, fără aprobarea statistică, care pot duce la un alt tip de faringită, alta decât cea produsă de GABHS 6 .

• Cei de origine virală sunt însoțiți de alte simptome ale căilor respiratorii superioare, cum ar fi coriza, congestie nazală, răgușeală, dureri de urechi, tuse, disconfort al sinusurilor.

• Virusul gripal se caracterizează prin prezența tusei, febrei, mialgiei și apariției sale într-un mediu epidemic.

• Mononucleoza infecțioasă (virusul Epstein-Barr) este asociată cu oboseală, splenomegalie, limfadenopatie cervicală posterioară, scădere în greutate și hepatită.

• Mycoplasma pneumoniae și Chlamydophila pneumoniae apar asociate cu bronșită acută sau pneumonie.

• Fusobacterium necrophorum provoacă focare de amigdalită caracterizate prin agravarea stării generale și umflarea colului uterin, de obicei unilaterală, la tinerii cu vârste cuprinse între 15 și 24 de ani cu un test de detectare rapidă a antigenului negativ pentru GABHS 2 .

Scanarea ajută?

Examinarea trebuie să urmeze o rutină adecvată, concentrându-se pe gură, faringe, gât și piele. Examenul abdominal pentru splenomegalie este indicat atunci când istoricul și prezența limfadenopatiei pot sugera mononucleoză infecțioasă.

Vizualizarea corectă a faringelui poate fi o provocare. Trebuie să urmați pașii următori:

1. Rugați pacientul să deschidă gura fără să scoată limba și spuneți „aaa”.

2. Cu ajutorul unui deprimant, apăsați ferm limba pentru a vedea faringele fără a provoca greață sau tuse.

3. Observați înălțimea palatului moale, a stâlpilor anteriori și posteriori, a uvulei, a amigdalelor și a faringelui posterior.