Doza zilnică de hemodializă Nefrologie

Acces gratuit, tratat electronic actualizabil.
Navigator de subiecte de cunoaștere a nefrologiei.

Ediția Grupului Editorial Nefrologie al Societății Spaniole de Nefrologie.
Consultați alte publicații ale S.E.N.

Editorii

FRANCESC MADUELL.

Clinica spitalului. Barcelona

Dializa adecvată este definită ca terapie de substituție renală care îndeplinește cerințele de a fi eficientă și suficientă; obțineți o toleranță bună; Îmbunătățește calitatea vieții; și prelungește supraviețuirea pacientului [1].

Mulți autori folosesc termenii de dializă adecvată sau doză de dializă în mod interschimbabil. Deși dializa adecvată implică un concept mai larg (Tabelul 1), doza de dializă poate fi considerată un bun marker al dializei adecvate, deoarece a fost legată de corectarea anemiei, starea nutrițională, controlul HT și supraviețuirea generală. În dializă [2]. Din acest motiv, acest subiect se concentrează în principal pe doză.

Metode de măsurare a dozei de dializă

Hemodializa, ca orice alt tratament, necesită o doză și un program de administrare. Pentru aceasta, au fost concepute și obținute metode cantitative care garantează că pacientul primește o doză minimă adecvată.

Model cinetic al ureei

Modelul cinetic al ureei (MCU) este concepția matematică a comportamentului ureei în organism și cuprinde aportul, generarea, distribuția și eliminarea acesteia (Figura 1).

MCU [3] oferă informații triple:

Nivelurile de toxicitate uremică în funcție de TAC (concentrația medie în timp) sau concentrația medie de BUN:

TAC = ((((BUN1 + BUN2) * Td) + ((BUN2 + BUN3) * Tid)/(2 * (Td + Tid)))

unde BUN1, BUN2 și BUN3 sunt pre, post și pre BUN pentru sesiunea următoare; Td și Tid timpul de dializă și interdialysis în minute.

• Starea nutrițională prin evaluarea CRP (rata catabolică a proteinelor), normalizată pentru greutatea corporală (CRPn), care este echivalentă cu aportul de proteine dacă pacientul se află într-o stare de echilibru (fără infecții, fără boli inflamatorii cronice, fără terapie cu corticosteroizi, fără creștere în catabolism endogen):

PCRn = ((G + 1,7)/0,154)/P

unde G este generația de uree și P este greutatea finală

• Cuantificarea dozei de dializă utilizând indicele de dializă sau Kt/V, unde K este clearance-ul dializatorului, t este durata de timp și V este volumul de distribuție a ureei. Doza de hemodializă poate fi de asemenea determinată utilizând reducerea procentuală a ureei (PRU).

Volumul de distribuție a ureei

Volumul de distribuție a ureei [4] este similar cu cel al apei din corp [5]. Apa corporală variază între 35-75% din greutatea corporală în raport cu variabilitatea individuală, sexul, conținutul de țesut adipos, starea de hidratare sau suprafața corpului. S-a observat că femeile ating o Kt/V sau PRU cu o ușurință mai mare datorită volumului mai redus de distribuție a ureei. Deoarece a fost dificil să se calculeze V de către MCU, au fost propuse următoarele alternative: 58% din greutatea corporală (53% la femei și 60% la bărbați), sau formule antropometrice precum Hume, Chertow sau Watson. Colectarea totală sau parțială a lichidului de dializă este o metodă precisă, dar nepracticabilă. Recent, analiza compoziției corpului prin bioimpedanță electrică constituie un instrument valid, sigur și ușor de utilizat, care permite calcularea V într-un mod individualizat cu o mare precizie. Deoarece mai multe formule MCU necesită introducerea unui V, în practica zilnică se folosește formula antropometrică a lui Watson [4]:

Bărbați: V = 2.447 - (0.09156 * vârstă) + (0.1074 * înălțime) + (0.3362 * greutate)

Femei: V = (0,1069 * dimensiune) + (0,2466 * greutate) - 2,097

Funcția renală reziduală

O minoritate de pacienți aflați în hemodializă menține funcția renală reziduală, care, dacă nu este luată în considerare, duce la o subestimare a dozei administrate. Se recomandă colectarea periodică a urinei pentru a adăuga Kt/V rezidual la Kt/V obișnuit:

Kt/V rezidual = 5,9 * Kru/V

unde Kru = (Vol. urină * BUN urină)/(TAC * Tid)

Recircularea accesului vascular [6] este trecerea sângelui de la linia venoasă (deja dializată) la linia arterială cu pierderea consecventă a eficienței dializei. Cele mai frecvente cauze sunt apropierea de ace (evitabile) și disfuncția accesului vascular, stenoza venoasă fiind cea mai caracteristică. O scădere a dozei de dializă și/sau presiuni venoase ridicate ar trebui să ducă la suspiciunea acestui fenomen. Recircularea se calculează cu următoarea formulă:

Recirculare (%) = 100 * (CP - CA)/(CP - CV)

fiind CA, CV și CP concentrația ureei arteriale, venoase și respectiv periferice.

Formule Kt/V cu un singur compartiment

Pentru calcularea dozei de dializă, cel mai utilizat parametru este Kt/V. Au fost descrise mai multe formule pentru calcularea acestuia, care pot provoca confuzie atunci când se interpretează Kt/V, deoarece rezultatele diferă considerabil de la o metodă la alta. În ultimii ani, Kt/V cu un singur compartiment este de obicei calculat folosind formula Daugirdas a 2-a generație [7] care ia în considerare generarea de uree intradializată și creșterea în greutate interdialysis

Kt/V = - Ln ((C2/C1) - (0,008 * T)) + (4 - 3,5 * (C2/C1)) * UF/P

C1, C2 = uree inițială și finală; T = timpul în ore; UF = modificarea greutății pre-post-dializă în kg.

Ghidul practic pentru hemodializă (DOQI) al „National Kidney Foundation” [8] recomandă acest Kt/V și consideră PRU singura alternativă pentru calcularea dozei de hemodializă:

PRU (%) = 100 * (C1 - C2)/C1.

PRU este cea mai simplă metodă care poate fi utilizată. Cu toate acestea, PRU nu ia în considerare contribuția ultrafiltrării, funcției renale reziduale sau generării de uree intradializată, ceea ce face din aceasta o metodă mai imprecisă.

Efectul rebound al ureei. Formule cu două compartimente.

Modelul cinetic al ureei presupune un model cu un singur compartiment, astfel încât ureea se echilibrează instantaneu în timpul dializei prin V. Cu toate acestea, îndepărtarea rapidă a ureei în timpul hemodializei creează dezechilibre intercompartimentare, astfel încât la sfârșitul acesteia există o creștere bruscă a ureei., denumit efect de rebound, care este o expresie a reechilibrării și se ajunge la 30-60 de minute după terminarea dializei.

Rebound (%) R = 100 * (CR-C2)/C2

Calculul Kt/V corectat pentru efectul de revenire, cu două compartimente sau echilibrat, necesită ca extracția finală a ureei să fie efectuată la 30-60 de minute după terminarea dializei, ceea ce îl face impracticabil. Această îngrijorare a determinat mai mulți autori să efectueze studii și să dezvolte formule pentru estimarea Kt/V corectat pentru revenire, fără ca pacientul să mai aștepte. O analiză comparativă a acestora arată o mai bună precizie și corelație cu Kt/Vr măsurată la 45 de minute după dializă a formulelor de estimare, care trebuie doar să determine ureea inițială și finală, propusă de Daugirdas bicompartimentale [9]