Diagnosticul și tratamentul osteomielitei - Medwave

Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a cursului de educație medicală continuă, modulul de infectologie, organizat la Santiago de către Clinica Alemana pe 1 și 2 decembrie 2000.
Director de curs: Dr. Luis Miguel Noriega.

Introducere
Mă voi referi la infecții ale oaselor și articulațiilor, un subiect care îmi este foarte apropiat, întrucât mă dedic în special lui la Clinica Mayo din Rochester, unde există ceea ce numim de obicei un Serviciu de Infectologie a Traumelor. Există un Serviciu de Traumatologie cu 45 de specialiști; Șase dintre specialiștii în boli infecțioase din cadrul Serviciului de Boli Infecțioase s-au rotit pentru a vizita și rezolva problemele prezentate de ortopedisti. Aș dori să vă împărtășesc o parte din experiența noastră în osteomielită, în special cea a oaselor lungi și, în lucrarea următoare, unele aspecte ale infecțiilor protezelor osteoarticulare.

Definiție și clasificare
Osteomielita (OM) este o boală despre care este foarte greu de vorbit, deoarece este foarte dependentă de pacient și de dependentă de os. O osteomielită a tibiei este foarte diferită de una din vertebre sau un os al piciorului sau orice alt os. Voi încerca să evidențiez principiile comune care stau la baza tuturor.

Este esențial, mai întâi, să înțelegem clasificarea osteomielitei. Există OM de origine hematogenă, cum ar fi OM vertebral. Există OM a cărui origine este contiguitatea cu un focus. Acestea, la adulți, corespund infecțiilor secundare fracturilor osoase lungi accidentale sau OM ale piciorului diabetic. În cadrul OM contiguu, pot exista OM cu leziuni vasculare, al căror caz tipic este piciorul diabetic sau fără leziuni vasculare.

Toate osteomielitele pot avea o prezentare acută sau cronică. Tipic pentru OM acut este durata scurtă a simptomelor și semnelor sale, de la câteva zile la câteva săptămâni. OM se numește cronic dacă durează mai mult de una până la trei luni sau după eșecul terapiei antibiotice inițiale.
În urmă cu douăzeci de ani, Moder a propus un sistem de stadializare pentru osteomielită, care este util pentru analiza bolii, pentru prognostic și pentru a decide diferite strategii de tratament. Luați în considerare următoarele forme de osteomielită:

medularul este caracteristic copiilor și de obicei hematogen;
OM localizat, care afectează doar o parte a osului și este puțin mai profund decât OM superficial;
și OM difuz, care implică mai mult de 50% din osul lung.

Împreună cu clasificarea de mai sus, sunt luați în considerare și factorii sistemici și factorii locali ai gazdei, care variază de la pacient la pacient și pot influența dramatic rezultatul tratamentului. În calitate de interniști, suntem obișnuiți să ne gândim la modul în care o boală sistemică, cum ar fi diabetul, terapia cu prednison, HIV sau cancerul afectează o gazdă, dar cred că nu putem determina și lua în considerare în egală măsură factorii locali. Chirurgii și ortopedii sunt în fața noastră în acest sens și înțeleg foarte bine cum prognosticul acestor infecții este modificat de factori locali, cum ar fi staza venoasă, alimentarea arterială, vindecarea rănilor, care poate necesita sau nu acoperirea cu țesuturi moi etc. Având în vedere toți acești factori împreună, se obține un sistem de stadializare care este util pentru evaluarea și analiza rezultatelor tratamentului, pentru a decide măsurile medicale sau chirurgicale etc.

Mă voi referi pe scurt la microbiologia acestor infecții. La întâlnirea din 2000 a Societății pentru Infecții Musculo-Scheletale, care reunește aproape 150 de infecțioși și traumatologi interesați de subiect, Moder a prezentat datele acumulate ale tuturor OM raportate la Universitatea din Texas. În datele actualizate, 60% din OM au fost cauzate de bacterii gram-pozitive și 25% de bacterii gram-negative. Cele gram-pozitive, în marea lor majoritate, au fost Stafilococ coagulaza (-) sau Staphylococcus aureus și mult mai puțin, Enterococ. În ceea ce privește cele gram-negative, acestea au fost în mare parte Pseudomonas sau Enterobacter. Anaerobii reprezintă în principal 12% Peptostreptococ, și mai rar organisme din grupul Bacteroides Da Clostridium. Cel mai important, există o medie de 2,5 microorganisme per infecție, ceea ce sugerează o etiologie polimicrobiană. Trebuie amintit, totuși, că au fost incluse toate tipurile de OM, care include OM ale oaselor piciorului la diabetici, de obicei polimicrobiene, împreună cu OM ale oaselor lungi, care sunt mai degrabă monomrobiene.

Diagnostic
Voi face câteva observații scurte asupra diagnosticului de OM și apoi voi trece la tratament, care este principalul interes al acestei lucrări.

Istoricul medical este evident foarte important, în special în determinarea factorilor dependenți de gazdă, atât locali, cât și sistemici. La examenul fizic este esențial să se stabilească ce os este implicat, cum arată rana, cât timp se scurge; și, dacă timpul este lung, dacă există dovezi ale existenței unui tract fistulos și dacă există un carcinom scuamos, care de obicei complică pereții căilor fistuloase de lungă durată.

Diagnosticul de laborator este insensibil și excesiv de variabil. De obicei folosim proteine HSV sau C-reactive, dar, cu sinceritate, acestea nu sunt foarte fiabile. Există un spectru larg de tehnici imagistice, de la radiografia convențională la diferitele tehnici ale medicinei nucleare, cu tehneci sau cu galiu. Toate acestea sunt utile în anumite cazuri pentru anumite tipuri de OM. De exemplu, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este utilizată aproape exclusiv în OM vertebral, deoarece oferă mai multe informații anatomice și detalii despre posibila prezență a abceselor epidurale; dar RMN-ul nu poate fi utilizat dacă există, de exemplu, un corp străin, cum ar fi un dispozitiv de fixare a coloanei vertebrale.

Din punct de vedere infecțios, terapia cu antibiotice intravenoase pe termen lung este necesară în majoritatea cazurilor. Prin urmare, este foarte important să se obțină o biopsie a osului compromis, să se stabilească etiologia microbiană a bolii și să se utilizeze astfel antibioticul adecvat, evitând utilizarea inutilă a antibioticelor cu spectru larg. Hemoculturile pot fi pozitive, mai ales în OM acut hematogen sau spinal, dar în OM cronice osoase lungi sunt în general negative. Culturile tractului fistulos sunt de puțin folos și nu se corelează cu culturile osoase.

Aspecte generale ale tratamentului
Deși nu-mi place să recunosc, deoarece sunt internist infecțios, este o boală chirurgicală. Antibioticele sunt adjuvanți, așa cum sa recunoscut de mult timp. Următorul este un citat dintr-o publicație din 1945: "OM este o boală chirurgicală, cu foarte puține excepții, și debridarea țesutului necrotic este piatra de temelie indispensabilă pentru un tratament de succes. Infuzia continuă de medicament în timp Drenajul prelungit poate reduce intensitatea drenajului, dar nu va vindeca boala deoarece nu poate steriliza osul mort sau cavitățile cu conținut infectat. " Cred că acest lucru este la fel de adevărat astăzi, în 2000, ca și în 1945.

Restul discuției va fi dedicat ceea ce fac eu, în special, adică terapia antimicrobiană. Cu toate acestea, trebuie amintit că același timp ar putea fi ușor utilizat în analiza oricăreia dintre zonele de tratament menționate.