Criza hipertensivă

Urgențele hipertensive și urgențele apar la mai puțin de 1% dintre pacienții cu hipertensiune.

Urgența hipertensivă este caracterizată de o imagine a hipertensiunii arteriale severe (în mod convențional, dar nelimitat) la o presiune diastolică mai mare de 110 mm. din Hg. cu implicarea unui sistem organic (sistemul nervos central, cardiovascular sau renal) din care presiunea trebuie redusă în câteva minute sau ore .

Urgențele hipertensive sunt asociate cu encefalopatie hipertensivă, hemoragie intracraniană, accident cerebrovascular și edem pulmonar acut, infarct miocardic, crize adrenergice, anevrism de aortă disecantă și eclampsie .

Urgențele hipertensive apar mai frecvent la bărbați decât la femei și cu o incidență mai mare între 40 și 50 de ani .

Urgența hipertensivă reprezintă un risc potențial, care nu a cauzat încă daune organelor țintă și permite scăderea treptată a presiunii în 48-72 de ore.

Urgențele hipertensive sunt asociate cu următoarele entități:

• Hipertensiune arterială malignă
• Angina instabilă
• Hipertensiune postoperatorie
• Preeclampsie.

Cauzele crizei hipertensive

Cele mai frecvente cauze ale unei creșteri bruște a tensiunii arteriale la un pacient cu hipertensiune arterială esențială cronică sunt:

• Hipertensiune renovasculară
• Eclampsie
• Preeclampsie
• Glomerulonefrita acută
• Feocromocitom
• Abandonarea medicamentelor antihipertensive
• Trauma capului și a sistemului nervos central
• Tumori secretoare de renină
• Hipertensiune indusă de medicamente
• Arsuri
• Vasculită
• Purpura trombocitopenică idiopatică
• Hipertensiune postoperatorie
• Coarctarea aortei

Există un concept conform căruia criza hipertensivă apare de obicei secundar unor cauze specifice, cu toate acestea, cea mai frecventă cauză a crizei hipertensive este tratamentul inadecvat al HT esențial primar.

Cea mai mare implicare organică în crizele hipertensive are loc în sistemul nervos central, sistemul cardiovascular și rinichiul.

Sistemul nervos central este afectat atunci când nivelurile de tensiune arterială crescută depășesc capacitatea creierului de a se autoregla pentru a menține o presiune de perfuzie constantă.

Odată cu creșterea presiunii, apare o vasoconstricție reacțională care este depășită atunci când nivelurile tensiunii arteriale ating un anumit nivel.

Există apoi o transudație prin capilare, cu afectare anatomică progresivă a arteriolei și necroză fibrinoidă. .

Aceste modificări duc la pierderea progresivă a autoreglării și a daunelor ischemice parenchimatoase.

Sistemul cardiovascular este afectat printr-o creștere disproporționată a postîncărcării care poate provoca insuficiență miocardică cu edem pulmonar, ischemie miocardică și infarct miocardic .

Rinichiul își scade funcția atunci când hipertensiunea arterială cronică accelerează arterioscleroza produce necroză fibrinoidă cu o scădere globală și progresivă a sistemelor de autoreglare a circulației sanguine renale .

Abordarea pacientului în criză hipertensivă implică o evaluare sistematică:

Istoricul clinicii:

• Distingeți între urgența hipertensivă (cu leziuni actuale ale organelor) de urgența hipertensivă (fără leziuni organice prezente)
• Există hipertensiune arterială anterioară?
• Care este durata sa ?
• Există o boală renală anterioară ?
• Există o istorie anterioară a:
  - Edem periferic
  - Ortopnee
  - Dispnee de efort
  - Simptome neurologice și/sau deficite
  - Hematuria, oliguria
• Pacientul a primit medicamente anterioare ?
• Medicație continuă
• Utilizarea sau abuzul de droguri interzise:
  -Amfetamine
  -Cocaină
  -LSD
  -Stimulanți SNC
  - Întreruperea recentă a medicației antihipertensive în special
  Clonidină și beta-blocante

Examen fizic

• Înregistrarea tensiunii arteriale în poziția șezut și în picioare
• Înregistrarea presiunii la extremitățile superioare și inferioare pentru a evalua diferențele de tensiune și a evalua boala aortică.
• Fundus, ajută la distincția dintre urgența hipertensivă (fundul normal fără sângerări și exudate), de urgența hipertensivă, frecvent asociată cu papilema și exsudații duri.
• Examen cardiovascular:
  -prezența regurgitației aortice
  -Galop pentru R3 sau R4
  -Prezența masei abdominale pulsatile
  -E.C.G.: Definește ischemia, infarctul în curs,
  -LVH, aritmie

Examen neurologic

Starea mentală și semnele focale.

Laborator

• Analiza urinei pentru a exclude hematuria și proteinuria
• Frotiu periferic: exclude hemoliza (Schiztocytes)
• Uree și creatinină: evaluați insuficiența renală
• Ionogramă
• Test de sarcină eventual

Imagini

• Radiografie toracică: excludeți edemul pulmonar
• Lărgire mediastinală (anevrism aortic)
• T.A.C. Creier: excludeți edemul cerebral, hemoragia, infarctul

Tratamentul crizei hipertensive

Principiul fundamental al îngrijirii tratamentului în timpul crizei hipertensive este evaluarea probabilă a afectării organelor țintă. .

Acei pacienți care nu se află într-o situație organică critică ar trebui plasați într-o cameră confortabilă și reevaluați cu atenție. .

Peste 25% dintre pacienții cu valori crescute ale tensiunii arteriale scad după această procedură de relaxare. .

1. Stabiliți o linie venoasă
2. Stabiliți, dacă este disponibilă, o linie arterială către un monitor de tensiune arterială
3. Pune-ți un monitor cardiac
4. Puneți două întrebări:
   Cât de repede ar trebui să scăd tensiunea arterială?
   La ce nivel ar trebui să-l cobor ?

Pentru a răspunde la aceste întrebări, trebuie să vă bazați criteriile pe următoarele premise:

Vârstă: îngrijire fundamentală la pacienții vârstnici pentru a evita evenimentele cerebrovasculare ischemice cu terapii antihipertensive agresive

Epuizarea volumului: diureza indusă de hipertensiune epuizează volumul pacienților și produce hipotensiune ortostatică .

Luați în considerare medicația antihipertensivă anterioară și durata hipertensiunii.

Boala hipertensivă prelungită produce modificări anatomice și funcționale asupra arterelor care măresc efectele terapiilor antihipertensive acute .

Luați în considerare existența bolilor concomitente, în special de origine renală

Medicamente

Nitroprusie de sodiu:

Este medicamentul de elecție în gestionarea crizei hipertensive, cu excepția celui asociat cu sarcina .

Este un puternic vasodilatator arterial și venos.

Se administrează intravenos cu o pompă de perfuzie în doză de 0,25 până la 8 micrograme/kg/minut.

---