Complicații asociate cu gastrectomia laparoscopică a mânecii pentru obezitate morbidă
Introducere
Obezitatea este o boală frecventă care afectează peste 300 de milioane de adulți în întreaga lume [1]. Este definit ca un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 30. În Canada, prevalența obezității a crescut de aproape 3 ori în ultimele 2 decenii [2]. Aproximativ 25% din populația canadiană este acum clasificată ca obeză [3].
Opțiunile actuale pentru chirurgia bariatrică sunt clasificate după mai multe principii. Procedurile pur restrictive includ bandaj gastric reglabil laparoscopic și gastrectomie de mânecă. By-passul gastric Roux-en-Y este o intervenție chirurgicală restrictivă cu o abordare minoră de malabsorbție. În principal, procedurile malabsorptive cu o componentă restrictivă includ comutatorul duodenal și diversiunea biliopancreatică. Procedurile aproape pur malabsorptive includ bypass jejunal-ileal.
Gastrectomia laparoscopică a mânecii (LMG), cunoscută și sub numele de gastrectomie longitudinală sau verticală, este o opțiune chirurgicală relativ nouă și eficientă pentru gestionarea obezității morbide (Fig. 1). A fost introdus inițial în 1990 ca alternativă la gastrectomia distală cu procedura duodenală swith, pentru a reduce rata complicațiilor [4,5]. Gastrectomia mânecii a fost efectuată pentru prima dată laparoscopic de Ren și colab., În 1999 [6]. La acea vreme, GML a fost considerată prima etapă, la pacienții cu risc ridicat, înainte de devierea biliopancreatică sau de by-pass gastric Roux-en-Y [7]. GML sa dovedit ulterior a fi eficient ca o singură procedură pentru tratamentul obezității morbide [8]. Deși GML funcționează ca o procedură restrictivă, poate provoca și sațietate timpurie, prin îndepărtarea porțiunii stomacului care produce grelină [9].
FIGURA 1: Gastrectomia mânecii
Incidența obezității în Canada este în creștere și mai mulți pacienți sunt supuși procedurilor bariatrice [10]. Această creștere este agravată de incidența crescândă a turismului medical, în care pacienții călătoresc în străinătate pentru îngrijiri chirurgicale, în special chirurgie bariatrică [11]. Acest lucru se traduce inevitabil printr-o incidență mai mare a complicațiilor asociate cu astfel de proceduri. Prin urmare, este esențial ca toți chirurgii, inclusiv cei care practică în comunități mai mici, să fie conștienți de aceste complicații potențiale și să aibă o înțelegere de bază despre cum să le gestioneze și când să solicite îndrumarea unui chirurg bariatric. Scopul acestui articol este de a arunca o lumină asupra principiilor de bază ale gestionării complicațiilor după GML. Autorii își prezintă abordarea chirurgicală a GML și revizuiesc principalele complicații acute (în decurs de 2 săptămâni după intervenție chirurgicală) și complicațiile tardive care pot apărea la pacienții după GML (Tabelul 1).
• TABELUL 1: Complicații asociate cu gastrectomia laparoscopică a mânecii (Vezi tabelul)
Tehnica chirurgicală
Pacientul este plasat în decubit dorsal cu brațele depărtate. Pneumoperitoneul se realizează cu o tehnică închisă cu Veress acute plasate în zona subcostală stângă a abdomenului. Două orificii de 10 mm sunt plasate în zonele supraumbilicale și medii abdominale stângi. Un port suplimentar de 15 mm este plasat în abdomenul mediu drept pentru a introduce capsatorul. În cele din urmă, 2 porturi suplimentare de 5 mm sunt plasate în cadranele stânga și dreapta superioare ale abdomenului. Lobul stâng al ficatului este separat medial folosind un retractor Nathanson amplasat în zona subxifoidă.
FIGURA 2: Radiografie care prezintă o imagine normală a stomacului după gastrectomia laproscopică a mânecii
Complicații acute
Hemoragie
Riscul de sângerare postoperatorie a fost raportat între 1% și 6% după LMG [4,12]. Originea sângerării poate fi intraluminală sau extraluminală. Sângerarea intraluminală din linia discontinue se prezintă de obicei cu sângerări gastro-intestinale superioare. Simptomele frecvente includ hematemeza sau scaunele de melena. Diagnosticul și gestionarea sângerării intraluminale urmează algoritmul comun pentru sângerarea gastro-intestinală superioară. Aceasta include stabilirea unor linii intravenoase cu foraj mare pentru resuscitarea fluidelor, administrarea de celule roșii din sânge, dacă este necesar, măsurarea debitului urinar cu introducerea unui cateter Foley și gastroscopie urgentă pentru diagnosticarea și controlul sursei sângerării.
Sângerările extraluminale se prezintă de obicei cu o scădere în serie a nivelurilor de hemoglobină sau semne de tahicardie sau hipotensiune. Originea comună a sângerărilor extraluminale include linia gastrică discontinuă, splina, ficatul sau peretele abdominal la locurile de intrare a trocarilor. Autorii sugerează o a doua privire laparoscopică la toți pacienții care prezintă sângerări extraluminale cu o rată cardiacă susținută mai mare de 120 de bătăi pe minut și o scădere postoperatorie a hemoglobinei mai mare de 10 g/L. Laparoscopia urgentă facilitează diagnosticul și permite evacuarea cheagurilor, precum și controlul chirurgical al sursei sângerării. De multe ori nu se poate identifica originea reală a hemoragiei, dar consideră că evacuarea hematomului și plasarea unui canal de aspirare închis servesc frecvent ca un adjuvant util la resuscitarea pacientului.
Scurgerea liniei de capse
Scurgerea gastrică este una dintre cele mai grave și temute complicații ale GML (Fig. 3). Apare la până la 5% dintre pacienți după LMG [8,12]. Există mai multe clasificări pe baza constatărilor radiologice și a timpului diagnosticului [15]. Pe baza examinării de contrast a tractului gastro-intestinal superior, filtrarea gastrică poate fi clasificată în 2 tipuri. O scurgere de tip I sau subclinică este controlată, fie prin drenaj chirurgical, fie printr-un tract fistulos în cavitatea abdominală sau toracică. O scurgere clinică de tip II sau clinică este o scurgere diseminată cu difuzie a contrastului în cavitatea abdominală sau toracică [16]. Pe baza momentului diagnosticului, scurgerile gastrice sunt clasificate ca fiind precoce sau tardivă. O scurgere timpurie este, în general, diagnosticată în primele 3 zile după operație, în timp ce o scurgere târzie este, de obicei, diagnosticată la mai mult de 8 zile după operație [17].