Colici biliare induse de morfină
CAZ CLINIC
Colici biliare induse de morfină
Durerea biliară indusă de morfină. Raport de caz
Zoltán Berger 1,2, Mario Arcos 1, Fernanda Matamala 1, a, Claudia Rojas 1, n
1 Clinica Dávila, Santiago, Chile.
2 Spitalul Clinic Universitar din Chile, Departamentul de Medicină Internă, Secția de Gastroenterologie, Santiago, Chile.
stagiar în medicină, Universitatea Andrés Bello.
b Medic stagiar, Universidad de los Andes.
Morfina produce contracția sfincterului lui Oddi, care poate fi severă și de durată mai lungă în unele condiții patologice. Acest răspuns exagerat se poate manifesta ca o durere biliară colică, însoțită frecvent de o creștere dramatică a enzimelor hepatice. Raportăm o femeie în vârstă de 32 de ani care s-a consultat în camera de urgență pentru dureri abdominale scăzute severe de origine ginecologică, care a fost controlată complet de morfină. Cu toate acestea, ea a prezentat o durere bruscă epigastrică iritantă în spate, care a persistat câteva ore, în ciuda administrării repetate de analgezice. Transaminazele au crescut de la valoarea normală anterior la peste 1.000 U/L și au revenit la nivelul normal fără tratament suplimentar după câteva zile. Colangiografia prin rezonanță magnetică a arătat căile biliare fine normale, fără calculi. Această creștere tranzitorie a enzimelor hepatice a fost considerată ca o consecință a presiunii biliare ridicate secundare contracției spastice induse de morfină a sfincterului Oddi și a unei necroze hepatocelulare consecutive.
Cuvinte cheie: Morfină; Sfincterul lui Oddi; Sfincterul disfuncției Oddi.
Cu toate acestea, durerea clinică importantă cauzată de morfină, paradoxal de unul dintre cele mai puternice analgezice, este extrem de rară în practica clinică.
Caz clinic
O femeie în vârstă de 32 de ani a fost monitorizată de ginecologul său pentru dureri hipogastrice severe. Studiul inițial a identificat varicele pelvine pentru care au fost trimise la Serviciul de Urgență al Clinicii Dávila pentru gestionarea durerii și evaluarea de către un chirurg vascular. Istoricul său medical include o colecistectomie pentru colelitiază în 2011 și o intervenție chirurgicală bariatrică, gastrectomie verticală (= manșon gastric) în 2014. Au fost efectuate unele teste de laborator, în special teste hepatice și proteine C reactive în intervalul normal. Pentru a-și controla durerea, a primit 20 mg de morfină IV, urmată de o schimbare bruscă a tabloului clinic: durerea hipogastrică s-a potolit, dar a cedat loc unei dureri epigastrice sufocante, care radiază în spate și apoi în întregul abdomen.
A primit s-AINS e.v., cu doar o îmbunătățire minimă a durerii. A fost efectuată o ecotomografie abdominală, fără a găsi modificări semnificative. Testele hepatice au fost controlate, constatându-se o creștere mare a SGOT și SGPT, cu o creștere minimă a GGT, dar cu fosfataze alcaline normale (Tabelul 1). A fost internat în spital pentru controlul durerii și observare. Hepatita infecțioasă și coledocolitiaza au fost excluse.Colangiorisonanța a prezentat o conductă biliară fină, fără cea mai mică suspiciune de piatră. Durerea a scăzut după> 6 ore de durată, cu o scădere lentă a transaminazelor, care a durat o săptămână pentru a se normaliza. Nu a existat o creștere a amilazei și/sau lipazei. În timpul spitalizării, a suferit și embolie pulmonară, cu o bună evoluție clinică. În ceea ce privește patologia ginecologică, a fost diagnosticat un diagnostic al sindromului de congestie pelviană, necesitând un studiu angiografic și eventuală embolizare, dar din cauza necesității anticoagulării din cauza tromboembolismului pulmonar, nu s-a efectuat niciun alt studiu în timpul spitalizării sale.
Tabelul 1. Testele hepatice înainte și după injecția cu morfină
Pacientul nu a avut niciodată plângeri anterioare compatibile cu această tulburare funcțională și nici nu a avut manifestări clinice ale sfincterului de dischinezie Oddi. Prin urmare, nu am văzut o indicație pentru manometria Oddi și nici o sfincterotomie biliară. El a fost monitorizat ambulatoriu 2 luni mai târziu, cu toate examinările sale în intervalul normal. El a raportat doar meteorism, umflături ocazionale, ca în anii precedenți, fără dureri biliare intense. Primeam anticoagulare orală.